Инсулинотерапия сахарного Болезниа 1 типа

Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа

Поступая в организм, инсулин включает окислительные процессы.

Под его воздействием сахар делится на белки, гликоген и жиры.

Данным белковым гормоном снабжает организм поджелудочная железа.

При сбое в ее работе организм перестает получать инсулин в достаточном количестве. Происходит развитие сахарного диабета. Людям, страдающим заболеванием 1 типа, необходимо делать инъекции гормона ежедневно.

Нужен ли инсулин при диабете 1 типа

Появляется потребность в инсулине при диабете 1 типа по причине того, что иммунитет человека воспринимает клетки вырабатывающие инсулин, как чужеродные. Он начинает разрушать их.

У людей с 1 типом заболевания потребность в терапии возникает через 7-10 лет. На данный момент излечить патологию невозможно. Но можно поддержать функцию организма принимая белковый гормон извне.

По причине недостаточной выработки инсулина при сахарном диабете 1 типа, проводится терапия гормоном на всех стадиях заболевания.

Стоит отметить, что чем позже развилось заболевание, тем легче будет вернуть в норму состояние организма.

Инсулиновые таблетки при сахарном диабете 1 типа противопоказаны. Но когда человек не будет получать инсулин извне, это грозит гипергликемической или кетоацидотической комой. По этой причине используются инъекции. Своевременная терапия помогает достичь временной ремиссии и отложить развитие осложнений.

Классификация инсулина

Инсулин делят на 3 основные группы. Между собой они отличаются продолжительностью действия.

• Короткого действия. Данный препарат дает эффект уже через полчаса. Длительность действия составляет около 5 часов.
• Среднего. Он более медленно всасывается из подкожно-жировых клеток. Вводят дважды в день, а эффект можно увидеть спустя пару часов. Поддерживает уровень инсулина на протяжении 10-18 часов.
• Длительные препараты с продолжительностью действия до 36 часов. Данные препараты создают необходимый уровень белкового гормона в крови. Эффект можно увидеть спустя несколько часов.

Встречаются и смешанные варианты. Это соединение короткого, длительного или среднего инсулина в разных долях. В этом случае первый восполняет потребность в инсулине после употребления продуктов питания, а остальные обеспечивают основные потребности организма.

Сказать какой инсулин лучше при сахарном диабете 1 типа нельзя. Все они необходимы организму.

В аптеках можно найти препараты, содержащие говяжий, свиной и человеческой белковый гормон. Их производят полусинтетическим способом с помощью генной инженерии.

Схема лечения

Терапию инсулином разделяют на несколько основных видов.

Интенсифицированная или базисно-болюсная.

В этом случае, дважды в день вводится инсулин пролонгированного действия (ИПД). За несколько минут до еды трижды в день вводят препарат короткого действия (ИКД).

При базисно-болюсной концепции гормон простого действия вводится перед едой, а длительного — вечером. Во время интенсивной терапии используют специальная помпа. С помощью такого устройства можно вводить белковый гормон в малых дозах на протяжении дня.

Традиционная

Используется дважды в день: утром и вечером за некоторое время до еды. Желательно, чтобы между использованиями препарата был интервал в 12 часов. При этом 70% ежедневной дозы вводится утром, 30% — вечером.

Хороший результат дает трехразовое применение препарата. Схема такая: инъекции ИПД и ИКД вкалываются после пробуждения, затем вводится ИКД в 18:00 и в 22:00 ИПД. Использование смешанных препаратов проводится дважды в день, утром и вечером.

Недостатком традиционной терапии является строгий контроль физической активности и питания.

На сегодняшний день специалисты работают над комплексным оборудованием, которое носит название — искусственный панкреас. Оно представляет собой помпу совместно с аппаратом, измеряющим сахар. Так инсулин будет подаваться в кровь по мере необходимости. Говоря простым языком, такое оборудования сымитирует работу пораженного органа.

Совместно с лечением необходимо не менее 4 раз в день проверять уровень сахара. Так с утра он не должен превышать 6,0 ммоль/л, после употребления пищи быть не меньше 7,8, перед сном около 6,0 — 7,0, а в 3 часа ночи не более 5,0.

Почему важна постоянная терапия инсулином

Постоянная инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа необходима для поддержания базового уровня концентрации белкового гормона.

Для этого используется инсулин промежуточного действия. Простой гормон нужен для адекватной пищевой нагрузки, и вводится он за полчаса до основных приемов пищи.

Дозировки

Человеку в день необходимо 30-70 ЕД в день. В час нужно 1 ЕД. Во время еды на 10 грамм углеводов нужно 2 ЕД. Необходимая доза инсулина при диабете 1 типа, вычисляется индивидуально для каждого больного. Во внимание берется физическая активность, психологический статус, изменения на гормональном фоне и количество принимаемых углеводов в сутки.

Это можно увидеть более подробно.

При больших физических нагрузках	0,5 ЕД/кг/сутки
При малоподвижном образе жизни	0,7 ЕД/кг/сутки
В подростковом возрасте	1-2 ЕД/кг/сутки
Во время нервных напряжений	1 ЕД/кг/сутки
При развитии кетоацитоза	1,5-2 ЕД/кг/сутки

Нормой введения инсулина при диабете 1 типа является 0,4-0,9 ЕД/кг. В случаях, когда требуется меньше, это говорит о ремиссии заболевания.

Препарат с коротким действием вводят 40% утром, 30% в обед и 30% перед ужином. Использование инсулина продленного действия корректируют, отталкиваясь от уровня сахара натощак.

Дозировка инсулина не постоянна. Она меняется во время болезни, менструации, при изменении физической активности и при приеме различных медикаментов. Также на дозу влияет сезон и температура воздуха.

Особенности проведения инъекций

Вводят инсулин при сахарном диабете 1 типа при помощи специального шприца. Укол производят в отложения жира находящиеся под кожей. Наилучшим местом для этого будет область живота, бедер. Если удобно, то можно использовать ягодицы и предплечья. не вводить препарат несколько раз в одно и то же место.

В шприце находится раствор концентрацией 40 ЕД в 1 мл, а в ручках этот показатель 100 ЕД. В нашей местности большим спросом пользуются первый способ введения, в Германии, наоборот, популярны ручки. Преимущество последней в том, что инсулин уже находится в ней, и нет необходимости носить препарат отдельно. Минусом является невозможность смешать гормон различного действия.

Эффективность инсулинотерапии при диабете 1 типа

Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа является неотъемлемой частью жизнедеятельности больного. Если от нее отказаться, то у человека появятся тяжелые осложнения.

Инсулинотепария сахарного диабета 1 типа улучшит качество и продолжительность жизни пациента. С помощью нее можно не только привести в норму концентрацию глюкозированного гемоглобина и уровень сахара, но и предотвратить дальнейшее развитие болезни.

Правильно рассчитанные дозы инсулина не вредят организму, но если норму превысить, возможны тяжелые последствия, вплоть до развития комы.

Эффект от терапии инсулином заключается в том, что:

• понижается уровень сахара,
• усиливается выработка гормона,
• уменьшается метаболический путь,
• снижается липолиз после еды,
• уменьшается уровень гликированных белков в организме.

Благодаря инсулинотерапии можно достичь активного жирового обмена. Это нормализует вывод липидов из организма и ускоряет выработку белка в мускулатуре.

Профилактика и рекомендации

Какой-либо особой профилактики при данном заболевании нет, поступающие в организм углеводы компенсируются инсулином. Нужно определить свою потребность в гормоне на каждый прием пищи.

На ранней стадии заболевания рекомендуется употреблять такие продукты, как хлеб и крупы. Далее можно постепенно вводить в рацион мясо, рыбу, овощи и фрукты.

Врачи советуют отказываться с утра от быстрых углеводов. Употребление сладостей в утренние часы может привести к постпрандиальной гипергликемии.

Нельзя отказываться от еды с целью снижения или отказа от инъекции инсулина. Получаемые углеводы являются необходимым источником энергии для нормальной жизнедеятельности организма. При недостаточном их количестве в пище, организм начинает перерабатывать жиры.

Они выделяют токсичные вещества — кетоны. Скопление их в организме приводит к отравлению. У человека появляется тошнота, головная боль, слабость. Иногда даже появляется необходимость в госпитализации.

Полезными при данном заболевании будут физические нагрузки. Только во время них необходимо следить за уровнем глюкозы в крови. Важно помнить, что чем интенсивней тренировка, тем больше тратиться энергии, соответственно уменьшается количество сахара.

По этой причине в день физической нагрузки стоит снизить дозу короткого инсулина. От занятий спортом следует отказаться в том случае, если показатель содержания глюкозы выше 12 ммоль/л.

Лечение сахарного диабета 1-го типа

Поскольку сахарный диабет 1-го типа характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, то заместительная терапия инсулином проводится на всех этапах заболевания. И по этой же причине лечение сахарного диабета 1-го типа таблетированными сахароснижающими препаратами, в частности сульфаниламидами и, тем более, бигуанидами, абсолютно противопоказано даже в короткий период временной ремиссии сахарного диабета 1-го типа в начале болезни.

Принцип лечения больного сахарным диабетом 1-го типа заключается в экзогенном введении инсулина, без которого гарантировано развивается гипергликемическая, кетоацидотическая кома.

Цель лечения – достижение нормогликемии и обеспечение нормального роста и развития организма, поскольку основной контингент больных дети, подростки и молодые люди.

При установлении диагноза сахарный диабет 1-го типа следует немедленно приступить к пожизненной инсулинотерапии.

Своевременно начатая и хорошо спланированная инсулинотерапия позволяет в 75–90 % случаев добиться временной ремиссии (медовый месяц), а в дальнейшем стабилизировать течение болезни и отсрочить развитие осложнений.

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа

Инсулинотерапию больным сахарным диабетом 1-го типа целесообразно проводить в режиме многократных инъекций. Существуют разные варианты режима многократных инъекций инсулина. Наиболее приемлемы два из этих вариантов лечения.

Режим многократных инъекций

1. Инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид) перед основными приемами пищи, инсулин средней длительности действия (Монотард, Протафан, Хумулин НПХ, Инсуман Базал) перед завтраком и перед сном.

2. Инсулин короткого действия (Актрапид, Хумулин Р, Инсуман Рапид) перед основными приемами пищи, инсулин средней длительности действия (Монотард, Протафан, Хумулин НПХ, Инсуман Базал) только перед сном.

Суточную дозу инсулина короткого действия распределяют следующим образом: 40 % вводят перед завтраком, 30 % перед обедом и 30 % перед ужином. Под контролем гликемии натощак (6.00) следует корректировать дозу инсулина продленного действия (ИПД), введенного перед сном, по уровню гликемии перед обедом (13.00) корректируют дозу ИПД, введенного перед завтраком. Доза инсулина короткого действия (ИКД) корректируется под контролем постпрандиальной гликемии.

Инсулин для лечения сахарного диабета

В настоящее время выпускаются препараты говяжьего, свиного и человеческого инсулинов, причем первый от человеческого отличается тремя аминокислотами, второй – одной, и поэтому интенсивность образования антител к первому выше, чем ко второму.

Очистка препарата инсулина путем повторной кристаллизации и хроматографии используется для производства так называемого «монопикового» инсулина, который хотя и лишен белковых примесей, но содержит примеси в виде химических модификаций молекулы инсулина – моно-дезамидо инсулина, моно-аргинин инсулина и др., а также имеет кислую среду, что способствует развитию побочных местных реакций на препараты инсулина.

Дополнительной очисткой такого препарата с помощью ион-обменной хроматографии устраняются и эти примеси и получают так называемый «монокомпонентный» инсулин, который содержит только инсулин и имеет, как правило, нейтральную рН. Все препараты человеческого инсулина монокомпонентны.

В настоящее время говяжий, свиной и человеческий инсулины могут производиться с помощью генной инженерии и полусинтетически.

Препараты инсулина разделяют на 3 группы в зависимости от продолжительности их действия:

1. Короткого действия (простой, растворимый, нормальный, семиленте) – инсулин с длительностью действия 4–6 ч.

2. Средней продолжительности (промежуточного) действия (ленте, НПХ) – до 10–18 ч.

3. Длительного действия (ультраленте), с продолжительностью 24–36 ч.

Препараты инсулина для введения инсулиновым шприцем содержатся во флаконах в концентрации 40 ЕД в 1 мл раствора, а для введения инсулиновыми ручками – в так называемом картриджепенфилл в концентрации 100 ЕД в 1 мл (НовоРапид-Пенфилл).

Инъекции инсулина обычно производят специальными инсулиновыми шприцами в подкожно-жировую клетчатку. Рекомендуемые места для самостоятельного введения инсулина – область живота, бедра, ягодицы и предплечья.

Средняя суточная доза инсулина при сахарном диабете 1-го типа составляет 0,4–0,9 ЕД/кг массы тела.

Когда доза выше, это обычно свидетельствует об инсулинорезистентности, но чаще о передозировке инсулина. Более низкая потребность наблюдается в период неполной ремиссии сахарного диабета.

В состоянии компенсации обмена 1 ЕД инсулина снижает гликемию на пике действия примерно на 1,5–2 ммоль/л, а одна хлебная единица (ХЕ) (12 г углеводов) повышает ее приблизительно на 3 ммоль/л.

Схемы инсулинотерапии для лечения сахарного диабета 1 типа

В настоящее время в клинической практике используются 2 основные схемы инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа:

1. «Традиционная» инсулинотерапия, когда дважды в сутки вместе с инсулином промежуточного действия вводится инсулин короткого действия.

При «традиционной» инсулинотерапии инсулин вводится за 0,5 ч до еды, перед завтраком и ужином (интервалы между этими приемами пищи должны составлять около 12 ч), причем 60–70 % суточной дозы вводится утром, а 30–40 % – вечером. Эффективность лечения пролонгированными препаратами повышается, когда одновременно вводится простой инсулин, который предотвращает значительное повышение гликемии после завтрака и ужина.

У ряда больных наиболее эффективен режим трехкратного введения инсулина в течение суток: ИПД назначается с ИКД утром перед завтраком, а перед ужином (в 18–19 ч) вводится ИКД и лишь на ночь (в 22–23 ч), перед сном, вводится второй раз в сутки ИПД.

Смеси (миксты) препаратов инсулина удобны для проведения традиционной инсулинотерапии, поскольку состоят из готовой смеси инсулинов короткого действия и НПХ, которая вводится одним шприцем 2 раза в день перед завтраком и ужином.

Обычно производится 4 типа такого рода смесей, в которых содержится соответственно 10, 20, 30 или 40 % простого инсулина (например, Хумулины М1, М2, М3 или М4, соответственно) в смеси с ИПД (Изофан).

Фармакокинетические характеристики этих препаратов инсулина определяются, с одной стороны, простым инсулином – начинают действовать эти препараты через 30 мин после введения, а с другой, пролонгированным инсулином, что обеспечивает «уплощенный» пик действия, растянутый во времени от 2 до 8 ч после введения инсулина; продолжительность действия (12–16 ч) определяет только пролонгированный инсулин.

Основной недостаток традиционной инсулинотерапии состоит в необходимости строгого соблюдения стабильного режима питания и физической активности. Это обстоятельство – одна из главных причин, по которой в последние годы многие больные сахарным диабетом предпочли перейти на режим интенсивной инсулинотерапии, который делает жизнь больного менее регламентированной, что улучшает ее качество.

2. Интенсивная инсулинотерапия:

• введение дважды в сутки инсулина промежуточного действия дополняется инсулином короткого действия, обычно вводимым перед 3 основными приемами пищи;

• концепция «базис-болюс» – частое введение («болюсное») простого инсулина перед приемами пищи производится на фоне вводимого в вечерние часы инсулина длительного действия («базисное»).

К интенсивной терапии относят и лечение дозатором инсулина (помпой) – аппаратом, автоматически непрерывно подающим инсулин в подкожно-жировую клетчатку. Инсулиновая помпа – это пока единственное устройство, обеспечивающее постоянное круглосуточное подкожное введение инсулина малыми дозами в соответствии с заранее запрограммированными значениями.

Ведутся работы над комплексом оборудования, который получил название «искусственная панкреас». При интеграции инсулиновой помпы с аппаратом, постоянно измеряющим сахар в крови (типа глюкометра постоянного ношения), введение инсулина производится в соответствии с данными об уровне сахара в крови, передаваемым глюкометром на помпу. Таким образом «искусственная панкреас» максимально точно имитирует работу настоящей поджелудочной железы, обеспечивая предельно физиологичную компенсацию диабета.

Интенсивная инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа.

С началом серийного производства специальных, удобных для частого введения инсулина, так называемых инсулиновых ручек с атравматичными инъекционными иглами, режим частого введения инсулина (интенсивная инсулинотерапия) стал более привлекательным для многих больных СД.

Принцип интенсивной инсулинотерапии диабета 1-го типа заключается в том, что с помощью утренней и вечерней инъекций инсулина промежуточного действия создается определенный фоновый (базальный) уровень инсулинемии между приемами пищи и в ночные часы, а за 30 мин перед основными приемами пищи (3–4 раза в день) вводится адекватная пищевой нагрузке доза простого инсулина. На фоне режима интенсивной инсулинотерапии, в отличие от традиционного, суточная доза пролонгированного инсулина оказывается существенно меньше, а простого – больше.

Вместо 2 инъекций инсулина промежуточного действия можно в вечерние часы ввести однократно инсулин длительного действия, что обеспечит базальный уровень инсулинемии в ночное время и днем между приемами пищи; перед основными приемами пищи вводится простой инсулин (концепция «базисболюс»).

Показания к применению человеческого инсулина при диабете. Поскольку препараты человеческого инсулина обладают наименьшей иммуногенностью, их особенно целесообразно назначать при диабете беременных или для быстрой компенсации острых обменных нарушений, у детей, которые, как известно, очень активно реагируют на введение чужеродных белков. Назначение человеческого инсулина также показано больным с аллергией к другим видам инсулина, а также при инсулиновых липоатрофиях и липогипертрофиях.

Осложнения инсулинотерапии сахарного диабета проявляются в виде гипогликемических реакций, инсулинорезистентности (с потребностью в инсулине более 200 ЕД/сут), аллергии, липоатрофии или липогипертрофии в местах инъекций инсулина.

Липогипертрофию вызывает ежедневное введение инсулина в одно и то же место. Если инсулин вводится в один и тот же участок тела не чаще 1 раза в неделю липогипертрофия не развивается. Эффективного терапевтического метода лечения липогипертрофии не существует и если она представляет выраженный косметический дефект, то удаляется хирургически.

Сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет 1 типа – заболевание, которое было известно с глубокой древности. Однако если во времена Древней Греции и Рима врачи толком не знали, что это такое, и не существовало методов лечения болезни, то сейчас ситуация изменилась к лучшему. Тем не менее, диабет 1-го типа и по сей день остается заболеванием, которое каждый год уносит многие человеческие жизни.

Описание

Что это такое – диабет? Сахарный диабет (СД) – заболевание, связанное с поджелудочной железой. Многие не знают ничего об этом органе, о том, зачем он нужен. Между тем, одна из функций поджелудочной железы – выработка пептида инсулина, необходимого для переработки поступающей в организм через желудочно-кишечный тракт глюкозы, относящейся к классу простых сахаров. Точнее говоря, инсулин вырабатывается только частью поджелудочной железы – островками Лангерганса. Такие островки содержат несколько типов клеток. Часть клеток вырабатывает инсулин, другая часть – антагонист инсулина, гормон глюкагон. Клетки, вырабатывающие инсулин, называются бета-клетками. Само слово «инсулин» происходит от латинского insula, что значит «островок».

Если в организме нет инсулина, то глюкоза, поступающая в кровь, не может проникнуть в различные ткани, прежде всего, в мышечную. И организму будет недоставать энергии, которую ему дает глюкоза.

Но это далеко не самая главная опасность. «Неприкаянная» глюкоза, не переработанная инсулином, будет скапливаться в крови, и в результате откладываться как на стенках самих кровеносных сосудов, так и в различных тканях, вызывая их повреждение.

Такой диабет называется инсулинозависимым. Болезнь поражает в основном взрослых людей молодого возраста (до 30 лет). Однако нередки случаи, когда заболевают дети, подростки и пожилые люди.

Причины заболевания

Из-за чего может прекратиться выработка инсулина? Хотя люди исследуют диабет уже более 2000 лет, этиологию, то есть, первопричину заболевания достоверно выяснить так и не удалось. Правда, на этот счет существуют различные теории.

В первую очередь, уже давно установлено, что многие случаи сахарного диабета первого типа вызваны аутоиммунными процессами. Это означает, что клетки поджелудочной железы атакуются собственными иммунными клетками и в результате уничтожаются. Есть две основные версии, почему так происходит. Согласно первой, из-за нарушения гематоэнцефалического барьера лимфоциты, которых называют Т-хелперами, вступают во взаимодействие с белками нервных клеток. Из-за сбоя в работе системы распознавания чужеродных белков Т-хелперы начинают воспринимать эти белки, как белки чужеродного агента. По несчастливому стечению обстоятельств бета-клетки поджелудочной железы также имеют подобные белки. Иммунная система обращает свой «гнев» на клетки поджелудочной железы, и в сравнительное короткое время их уничтожает.

Вирусная теория склонна давать более простое объяснение причин атаки лимфоцитов на бета-клетки – воздействие вирусов. Многие вирусы способны поражать поджелудочную железу, например, вирусы краснухи и некоторые энтеровирусы (вирусы Коксаки). После того, как вирус поселяется в бета-клетке поджелудочной железы, сама клетка становится мишенью для лимфоцитов и уничтожается.

Возможно, в некоторых случаях сахарного диабета 1 вида имеет место один механизм развития болезни, а в некоторых случаях – другой, а возможно они оба вносят свой вклад. Но часто первопричину заболевания установить невозможно.

Кроме того, ученые выяснили, что сахарный диабет нередко вызван генетическими факторами, которые тоже вносят свою лепту в появление заболевания. Хотя наследственный фактор в случае диабета первого типа прослеживается не так явственно, как в случае диабета 2 типа. Однако были обнаружены гены, повреждение которых способно спровоцировать развитие диабета первого типа.

Есть и другие факторы, благоприятствующие развитию болезни:

• снижение иммунитета,
• стрессы,
• неправильное питание,
• прочие заболевания эндокринной системы,
• худое телосложение,
• алкоголизм,
• табакокурение.

Иногда диабет 1-го вида может быть вызван онкологическими заболеваниями поджелудочной железы, отравлениями.

Стадии и развитие болезни

В отличие от диабета 2 типа, который развивается медленно, в течение нескольких лет, сахарный диабет 1 типа переходит к тяжелой степени в течение месяца, а то и 2-3 недель. И первые симптомы, свидетельствующие о заболевании, обычно проявляются бурно, таким образом, что их трудно не заметить.

На самых первых стадиях болезни, когда иммунные клетки только начинают атаковать поджелудочную железу, явно видимые симптомы у пациентов обычно отсутствуют. Даже когда 50% бета-клеток уничтожено, пациент может ничего не ощущать, разве что легкое недомогание. А настоящая манифестация болезни со всеми свойственными ей симптомами происходит только тогда, когда разрушено примерно 90% клеток. При этой степени болезни остальные клетки спасти уже не удается, даже если лечение начато вовремя.

Последняя стадия болезни – полное разрушение инсулинпродуцирующих клеток. На этой стадии больной уже не может обходиться без инъекций инсулина.

Симптомы

Диабет первого вида во многом похож по своим симптомам на 2 тип болезни. Единственное отличие – интенсивность их проявления и резкость начала болезни.

Основной симптом диабета – учащенное мочеиспускание, сопряженное с острой жаждой. Больной пьет много воды, но создается ощущение, будто вода в нем не задерживается.

Другим характерным симптомом является резкая потеря веса. Обычно диабетом 1 типа болеют люди худощавого телосложения, однако после начала болезни человек может потерять еще несколько килограмм.

Поначалу у больного повышается аппетит, так как клеткам недостает энергии. Затем аппетит может снижаться, поскольку происходит интоксикация организма.

Если больной сталкивается с такими симптомами, то ему следует немедленно обратиться к врачу.

Осложнения

Повышение глюкозы в крови называется гипергликемией. Гипергликемия влечет за собой такие тяжелые последствия, как нарушения работы почек, мозга, нервов, периферических и магистральных сосудов. Может повыситься уровень холестерина в крови. Поражение мелких сосудов часто приводит к язвам, дерматитам. Может развиться ретинопатия, приводящая в итоге к слепоте.

К тяжелым, угрожающим жизни осложнениям СД 1 типа относятся:

Кетоацидоз – состояние, вызванное отравлением кетоновыми телами, в первую очередь, ацетоном. Кетоновые тела возникают тогда, когда организм начинает сжигать жировые запасы, чтобы извлечь из жира энергию.

Если осложнения и не убивают человека, то они могут сделать его инвалидом. Однако прогноз сахарного диабета 1 типа без надлежащего лечения плохой. Смертность достигает 100%, а пациент может прожить от силы год-два.

Гипогликемия

Это опасное осложнение, возникающее при диабете типа 1. Она характерна для пациентов, проходящих инсулинотерапию. Гипогликемия наблюдается при уровне глюкозы ниже 3,3 ммоль/л. Она может возникнуть при нарушении распорядка приема пищи, чрезмерной или незапланированной физической нагрузке, превышении дозировки инсулина. Гипогликемия опасна потерей сознания, комой и смертью.

Диагностика

Обычно симптомы болезни трудно спутать с чем-то иным, поэтому врач в большинстве случаев может легко диагностировать диабет. Однако иногда можно спутать сахарный диабет 1 типа с его собратом – СД 2 типа, который требует несколько иного подхода к лечению. Есть и редкие пограничные типы СД, обладающие набором признаков как диабета 1 типа, так и СД 2 типа.

Основной метод диагностики – анализ крови на содержание сахара. Кровь на анализ обычно берется натощак – из пальца, либо из вены. Может быть назначен анализ мочи на содержание сахара, нагрузочный тест на глюкозу, анализ на гликированный гемоглобин. Для определения состояния поджелудочной железы делается анализ на С-пептид.

Лечение сахарного диабета 1 типа

Терапия проводится только под контролем врача-эндокринолога. В настоящее время лечить диабет 1 типа можно единственным методом – при помощи инъекций инсулина. Все прочие методы – вспомогательные.

Инсулинотерапия при сахарном диабете

Есть несколько видов инсулина в зависимости от скорости действия – короткого, ультракороткого, среднего и длительного действия. Различаются инсулины и по происхождению. Раньше инсулины в основном получались от животных – коров, свиней. Теперь же в основном распространены инсулины, получаемые генноинженерным путем. Инсулины длительного действия необходимо колоть либо два раза в день, либо один раз в день. Инсулины короткого действия вводятся непосредственно перед едой. Дозировку должен подсказать врач, так как она рассчитывается в зависимости от веса пациента и его физической активности.

Вводится инсулин в кровь самим пациентом или обслуживающим его человеком при помощи шприцов или шприцов-ручек. Сейчас появилась перспективная технология – инсулиновые помпы. Это конструкция, которая крепится к телу пациента, и помогает избавиться от ручного ввода инсулина.

Осложнения болезни (ангиопатия, нефропатия, гипертония и т.д.) лечат при помощи медикаментов, эффективных против данных заболеваний.

Диета при диабете

Другой метод лечения – диета. Благодаря постоянному поступлению инсулина при инсулинозависимом СД не требуется таких жестких ограничений, как при СД 2 типа. Но это не означает, что больной может есть все, что ему вздумается. Цель диеты – избежать резких колебаний уровня сахара в крови (как в сторону повышения, так и в сторону понижения). Необходимо помнить, что количество поступающих в организм углеводов должно соответствовать количеству находящегося в крови инсулина и учитывать изменения активности инсулина в зависимости от времени суток.

Как и при диабете 2 типа, больному необходимо избегать продуктов, содержащих быстрые углеводы – рафинированного сахара, кондитерских изделий. Общее количество потребляемых углеводов должно быть строго дозированным. С другой стороны, при компенсированном инсулинозависимом СД, совмещенном с инсулинотерапией, можно не сидеть на изнурительных низкоуглеводных диетах, тем более, что чрезмерное ограничение углеводов повышает риск гипогликемии – состояния, при котором уровень глюкозы в крови снижается ниже угрожающего жизни уровня.

Физические упражнения

Полезными при сахарном диабете могут быть также физические упражнения. Они должны быть не слишком продолжительными и изнуряющими. При гипогликемии и гипергликемии (уровень глюкозы в крови более 15 ммоль/л) физические упражнения запрещены.

Самоконтроль

Больной должен каждый день контролировать свой уровень сахара в крови. Здесь могут быть полезными портативные глюкометры с тест-полосками. Важно пользоваться качественными аппаратами и использовать полоски с неистекшим сроком годности. Иначе результаты могут значительно отличаться от реальных.

Инсулинотерапия

Сегодня для больных сахарным диабетом 1 типа не существует альтернативы терапии инсулином. В списке лечебных мероприятий она занимает первую строку. Инсулинотерапия, по сути, является заместительной гормональной терапией.

Сегодня для больных сахарным диабетом 1 типа не существует альтернативы терапии инсулином. В списке лечебных мероприятий она занимает первую строку. Инсулинотерапия, по сути, является заместительной гормональной терапией. Необходимость в ней обусловлена тем, что гипергликемия у больных сахарным диабетом 1 типа является следствием абсолютного дефицита собственного инсулина ввиду повреждения бета-клеток поджелудочной железы патологическим процессом. Своевременное успешное восполнение этого дефицита позволяет нормализовать обмен веществ и сохранить остатки функционирующих бета-клеток поджелудочной железы. В настоящее время применяется два вида инсулинотерапии – традиционная и интенсифицированная, или физиологическая. Основой понимания принципов назначения инсулина является представление о нормальной (физиологической) секреции инсулина.

Что такое «пищевой» и «базальный» инсулин?

У здорового человека ночью и между приемами пищи уровень инсулина в венозной крови

составляет 5–15 мкЕД/мл, а во время пищеварения, длящегося в среднем 2–4 часа после приема углеводистой пищи – 50–150 мкЕД/мл (поджелудочная железа очень быстро и в больших количествах выбрасывает инсулин в ответ на повышение глюкозы в крови). За сутки у взрослого человека с нормальным весом секретируется 35–70 ЕД инсулина.

Сложная кинетика инсулина, в которой различают относительно постоянную базальную секрецию и варьирующую пищевую, обеспечивает оптимальный для организма уровень гликемии в пределах 3,3–8,9 ммоль/л.

«Базальный» инсулин (примерно 0,5–1 ЕД в час, 12–24 ЕД в сутки) поддерживает нормальный обмен веществ в интервалах между едой.

«Пищевой» инсулин (1–2 ЕД на каждые 12–15 г съеденных углеводов) обеспечивает усвоениеглюкозы, поступившей с едой, печенью, мышечной и жировой тканями. Базальный инсулин помогает пищевому инсулину действовать быстрее и лучше.

Кроме того, секреция инсулина в поджелудочной железе подвержена суточным колебаниям: потребность в нем повышается в ранние утренние часы и постепенно падает в течение дня.

При сахарном диабете 1 типа, когда бета-клетки поджелудочной железы неспособны вырабатывать инсулин, оптимальным является применение препаратов с такими параметрами действия, которые позволяют имитировать физиологическую секрецию инсулина с постоянным базальным уровнем гормона в крови и пиками его концентрации в ответ на пищевую нагрузку. Поддержание гликемии на нормальном уровне реально обеспечивает возможность профилактики поздних осложнений сахарного диабета.

Адекватным уровнем показателей считают гликемию натощак и перед едой 5,1–6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды 7,6–9,0 ммоль/л, перед сном 6,0–7,5 ммоль/л, Hb А1с 6,1–7,5%.

Что такое «интенсифицированная» инсулинотерапия?

Режим введения инсулина, предполагающий 4-5 инъекций в день препаратов инсулина различного профиля действия и такие же частые измерения глюкозы в крови самим пациентом с коррекцией дозы инсулина, называется интенсивной, или интенсифицированной инсулинотерапией. В последние два десятилетия наступило полное признание необходимости многократных в течение дня инъекций инсулина для достижения целей контроля сахарного диабета 1 типа. Особенно это касается молодых пациентов и детей, у которых, в силу предстоящего длительного течения заболевания, риск развития поздних осложнений диабета наиболее высок.

Чем обеспечивается интенсивная инсулинотерапия?

Базисно-болюсная схема введения инсулина – основа интенсивной инсулинотерапии

Потребность в инсулине, соответствующая базальному (фоновому) уровню, обеспечивается введением инсулина или аналога инсулина продленного действия 1 или 2 раза в день (в ряде случаев и более).

Можно использовать любой НПХ-инсулин, Лантус или Левемир.

Суммарная доза базального инсулина не должна превышать половины всей вводимой дозы инсулина за сутки. Пищевая (пиковая) секреция инсулина замещается инъекциями инсулина или аналога инсулина короткого действия 3 раза в день (в ряде случаев и более). Эти инъекции «на еду» называют «болюсами». Применяют любой инсулин-Р (Регуляр), НовоРапид или Хумалог. Доза болюсного инсулина определяется исходя из количества углеводов, которое предполагается съесть во время предстоящего приема пищи, и имеющегося уровня гликемии. Для каждого пациента потребность в пищевом инсулине своя и выясняется в процессе лечения. Больные диабетом должны сами научиться подбирать соотношение между количеством пищи и болюсным инсулином. Сочетание базальной и нескольких болюсных инъекций инсулина называют базисно-болюсной терапией.

Существует несколько схем введения инсулина в базисно-болюсном режиме.

Чаще используются три из них. Первая состоит в следующем: в качестве базального вводится НПХ-инсулин утром и перед сном, перед основными приемами пищи – инсулин или аналог инсулина короткого действия. Применяют небольшие дозы НПХ-инсулина, причем утренняя чаще всего равна вечерней. Дозу инсулина короткого действия рассчитывают после количественной оценки углеводов по системе эквивалентов. Чащевсего вводят 2–3 ЕД на 1 ХЕ во время завтрака, 1–2 ЕД на 1 ХЕ во время обеда, 1–1,5 ЕД на 1 ХЕ во время ужина. При подсчете ХЕ учитываются углеводы основного и промежуточного приемов пищи. Пациенты, использующие аналоги инсулина, скорее всего могут обойтись без перекусов или, напротив, дополнительно вводить небольшую дозу Хумалога перед вторым завтраком или полдником. Вторая схема предполагает 3 инъекции базального НПХ-инсулина в сочетании с тремя инъекциями аналога инсулина короткого действия. Необходимость в 3-х инъекциях базального инсулина чаще всего возникает, если имеет место длительный перерыв между обедом и ужином, когда в качестве болюсного инсулина используется Хумалог, и в случае высокого уровня глюкозы в крови ближе к вечеру. Небольшая доза НПХ- инсулина вводится перед завтраком, в середине дня (например, перед обедом) и перед сном. Дополнительная дневная доза пролонгированного инсулина позволяет улучшить весь суточный профиль гликемии.

Третья схема базисно-болюсной терапии – это сочетание одной инъекции аналога инсулина пролонгированного действия и 3-х и более инъекций аналога инсулина короткого действия. Эта схема инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа в наибольшей степени соответствует физиологическому профилю секреции инсулина, дает максимальную свободу образа жизни, позволяет достигнуть лучших показателй гликемического контроля при минимальном риске гипогликемических реакций.

В то же время это самый дорогостоящий вид инсулинотерапии. Непременным условием успешной инсулинотерапии является активное участие пациента в контроле диабета, иначе приложенные усилия и потраченное время будут бесполезны.

Сахарный диабет 1 типа ( Аутоиммунный диабет , Инсулинозависимый диабет , Ювенильный диабет )

Сахарный диабет 1 типа – это эндокринное заболевание, характеризующееся недостаточным производством инсулина и повышением уровня глюкозы в крови. Из-за продолжительной гипергликемии пациенты страдают от жажды, теряют вес, быстро утомляются. Характерны мышечные и головные боли, судороги, кожный зуд, усиление аппетита, частые мочеиспускания, бессонница, приливы жара. Диагностика включает клинический опрос, лабораторные исследования крови и мочи, выявляющие гипергликемию, недостаток инсулина, метаболические нарушения. Лечение проводится методом инсулинотерапии, назначается диета, занятия физической культурой.

МКБ-10

Общие сведения

Термин «диабет» происходит из греческого языка и означает «течет, вытекает», таким образом, название болезни описывает один из ее ключевых симптомов – полиурию, выделение большого количества мочи. Сахарный диабет 1 типа называют также аутоиммунным, инсулинозависимым и ювенильным. Заболевание может проявиться в любом возрасте, но чаще манифестирует у детей и подростков. В последние десятилетия отмечается рост эпидемиологических показателей. Распространенность всех форм сахарного диабета составляет 1-9%, на долю инсулинозависимого варианта патологии приходится 5-10% случаев. Заболеваемость зависит от этнической принадлежности пациентов, наиболее высока среди скандинавских народов.

Причины СД 1 типа

Факторы, способствующие развитию болезни, продолжают исследоваться. К настоящему времени установлено, что сахарный диабет первого типа возникает на основе сочетания биологической предрасположенности и внешних неблагоприятных воздействий. К наиболее вероятным причинам поражения поджелудочной железы, снижения выработки инсулина относят:

• Наследственность. Склонность к инсулинозависимому диабету передается по прямой линии – от родителей к детям. Выявлено несколько комбинаций генов, предрасполагающих к болезни. Они наиболее распространены среди жителей Европы и Северной Америки. При наличии больного родителя риск для ребенка увеличивается на 4-10% по сравнению с общей популяцией.
• Неизвестные внешние факторы. Существуют некие воздействия среды, провоцирующие СД 1 типа. Этот факт подтверждается тем, что однояйцевые близнецы, имеющие абсолютно одинаковый набор генов, заболевают вместе лишь в 30-50% случаев. Также установлено, что люди, мигрировавшие с территории с низкой заболеваемостью на территорию с более высокой эпидемиологией, чаще болеют диабетом, чем те, кто отказался от миграции.
• Вирусная инфекция. Аутоиммунный ответ на клетки поджелудочной может быть запущен вирусной инфекцией. Наиболее вероятно влияние вирусов Коксаки и краснухи.
• Химикаты, лекарства. Бета-клетки железы, производящей инсулин, могут быть поражены некоторыми химическими средствами. Примерами таких соединений являются крысиный яд и стрептозоцин – препарат для онкологических больных.

Патогенез

В основе патологии лежит недостаточность производства гормона инсулина в бета-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. К инсулинозависимым тканям относятся печеночная, жировая и мышечная. При сокращении секреции инсулина они перестают принимать глюкозу из крови. Возникает состояние гипергликемии – ключевой признак сахарного диабета. Кровь сгущается, нарушается кровоток в сосудах, что проявляется ухудшением зрения, трофическими поражениями конечностей.

Недостаточность инсулина стимулирует распад жиров и белков. Они поступают в кровь, а затем метаболизируются печенью в кетоны, которые становятся источниками энергии для инсулиннезависимых тканей, включая ткани головного мозга. Когда концентрация сахара крови превышает 7-10 ммоль/л, активизируется запасной путь выведения глюкозы – через почки. Развивается глюкозурия и полиурия, вследствие чего возрастает риск дегидратации организма и дефицита электролитов. Для компенсации потери воды усиливается чувство жажды (полидипсия).

Классификация

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, сахарный диабет I типа подразделяют на аутоиммунный (спровоцированный выработкой антител к клеткам железы) и идиопатический (органические изменения в железе отсутствуют, причины патологии остаются неизвестными). Развитие болезни происходит в несколько стадий:

1. Выявление предрасположенности. Проводятся профилактические обследования, определяется генетическая отягощенность. С учетом средних статистических показателей по стране рассчитывается уровень риска развития заболевания в будущем.
2. Начальный пусковой момент. Включаются аутоиммунные процессы, повреждаются β-клетки. Антитела уже вырабатываются, но производство инсулина остается нормальным.
3. Активный хронический аутоиммунный инсулит. Титр антител становится высоким, количество клеток, производящих инсулин, сокращается. Определяется высокий риск манифестации СД в ближайшие 5 лет.
4. Гипергликемия после углеводной нагрузки. Деструкции подвергается значительная часть вырабатывающих инсулин клеток. Производство гормона уменьшается. Сохраняется нормальный уровень глюкозы натощак, но после приема пищи в течение 2 часов определяется гипергликемия.
5. Клиническая манифестация болезни. Проявляются симптомы, характерные для сахарного диабета. Секреция гормона резко снижена, деструкции подвержено 80-90% клеток железы.
6. Абсолютная инсулиновая недостаточность. Все клетки, ответственные за синтез инсулина, погибают. Гормон поступает в организм только в форме препарата.

Симптомы СД 1 типа

Основные клинические признаки манифестации заболевания – полиурия, полидипсия и потеря веса. Учащаются позывы к мочеиспусканию, объем суточной мочи достигает 3-4 литров, иногда появляется ночное недержание. Пациенты испытывают жажду, ощущают сухость во рту, выпивают до 8-10 литров воды за сутки. Аппетит усиливается, но масса тела уменьшается на 5-12 кг за 2-3 месяца. Дополнительно может отмечаться бессонница ночью и сонливость днем, головокружения, раздражительность, быстрая утомляемость. Больные чувствуют постоянную усталость, с трудом выполняют привычную работу.

Возникает зуд кожи и слизистых оболочек, высыпания, изъязвления. Ухудшается состояние волос и ногтей, долго не заживают раны и иные кожные поражения. Нарушение кровотока в капиллярах и сосудах называется диабетической ангиопатией. Поражение капилляров проявляется снижением зрения (диабетическая ретинопатия), угнетением функций почек с отеками, артериальной гипертензией (диабетическая нефропатия), неравномерным румянцем на щеках и подбородке. При макроангиопатии, когда в патологический процесс вовлекаются вены и артерии, начинает прогрессировать атеросклероз сосудов сердца и нижних конечностей, развивается гангрена.

У половины больных определяются симптомы диабетической нейропатии, которая является результатом электролитного дисбаланса, недостаточного кровоснабжения и отека нервной ткани. Ухудшается проводимость нервных волокон, провоцируются судороги. При периферической нейропатии пациенты жалуются на жжение и болезненные явления в ногах, особенно по ночам, на ощущение «мурашек», онемение, повышенную чувствительность к прикосновениям. Для автономной нейропатии характерны сбои со стороны функций внутренних органов – возникают симптомы расстройств пищеварения, пареза мочевого пузыря, мочеполовых инфекций, эректильной дисфункции, стенокардии. При очаговой нейропатии формируются боли различной локализации и интенсивности.

Осложнения

Продолжительное нарушение углеводного обмена может привести к диабетическому кетоацидозу – состоянию, характеризующемуся накоплением в плазме кетонов и глюкозы, повышением кислотности крови. Протекает остро: исчезает аппетит, появляется тошнота и рвота, боль в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. При отсутствии медицинской помощи наступает помрачение сознания, кома и смерть. Больные с признаками кетоацидоза нуждаются в неотложном лечении. Среди других опасных осложнений диабета – гиперосмолярная кома, гипогликемическая кома (при неправильном применении инсулина), «диабетическая стопа» с риском ампутации конечности, тяжелая ретинопатия с полной потерей зрения.

Диагностика

Обследование пациентов осуществляет врач-эндокринолог. Достаточными клиническими критериями болезни являются полидипсия, полиурия, изменения веса и аппетита – признаки гипергликемии. В ходе опроса врач также уточняет наличие наследственной отягощенности. Предполагаемый диагноз подтверждается результатами лабораторных исследований крови, мочи. Обнаружение гипергликемии позволяет различить сахарный диабет с психогенной полидипсией, гиперпаратиреозом, хронической почечной недостаточностью, несахарным диабетом. На втором этапе диагностики проводится дифференциация различных форм СД. Комплексное лабораторное обследование включает следующие анализы:

• Глюкоза (кровь). Определение сахара выполняется трехкратно: с утра натощак, через 2 часа после нагрузки углеводами и перед сном. О гипергликемии свидетельствуют показатели от 7 ммоль/л натощак и от 11,1 ммоль/л после употребления углеводной пищи.
• Глюкоза (моча). Глюкозурия указывает на стойкую и выраженную гипергликемию. Нормальные значения для данного теста (в ммоль/л) – до 1,7, пограничные – 1,8-2,7, патологические – более 2,8.
• Гликированный гемоглобин. В отличие от свободной, несвязанной с белком глюкозы, количество гликозилированного гемоглобина крови остается относительно постоянным на протяжении суток. Диагноз диабета подтверждается при показателях 6,5% и выше.
• Гормональные тесты. Проводятся тесты на инсулин и С-пептид. Нормальная концентрация иммунореактивного инсулина крови натощак составляет от 6 до 12,5 мкЕД/мл. Показатель С-пептида позволяет оценить активность бета-клеток, объем производства инсулина. Нормальный результат – 0,78-1,89 мкг/л, при сахарном диабете концентрация маркера снижена.
• Белковый метаболизм. Выполняются анализы на креатинин и мочевину. Итоговые данные дают возможность уточнить функциональные возможности почек, степень изменения белкового обмена. При поражении почек показатели выше нормы.
• Липидный метаболизм. Для раннего выявления кетоацидоза исследуется содержание кетоновых тел в кровотоке, моче. С целью оценки риска атеросклероза определяется уровень холестеринов крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП).

Лечение СД 1 типа

Усилия врачей нацелены на устранение клинических проявлений диабета, а также на предупреждение осложнений, обучение пациентов самостоятельному поддержанию нормогликемии. Больных сопровождает полипрофессиональная бригада специалистов, в которую входят эндокринологи, диетологи, инструктора ЛФК. Лечение включает консультации, применение лекарственных средств, обучающие занятия. К основным методам относятся:

• Инсулинотерапия. Использование препаратов инсулина необходимо для максимально достижимой компенсации метаболических нарушений, предотвращения состояния гипергликемии. Инъекции являются жизненно необходимыми. Схема введения составляется индивидуально.
• Диета. Пациентам показана низкоуглеводная, в том числе кетогенная диета (кетоны служат источником энергии вместо глюкозы). Основу рациона составляют овощи, мясо, рыба, молочные продукты. В умеренных количествах допускаются источники сложных углеводов – цельнозерновой хлеб, крупы.
• Дозированные индивидуальные физические нагрузки. Физическая активность полезна большинству больных, не имеющих тяжелых осложнений. Занятия подбираются инструктором по ЛФК индивидуально, проводятся систематически. Специалист определяет продолжительность и интенсивность тренировок с учетом общего состояния здоровья пациента, уровня компенсации СД. Назначается регулярная ходьба, легкая атлетика, спортивные игры. Противопоказан силовой спорт, марафонский бег.
• Обучение самоконтролю. Успешность поддерживающего лечения при диабете во многом зависит от уровня мотивации больных. На специальных занятиях им рассказывают о механизмах болезни, о возможных способах компенсации, осложнениях, подчеркивают важность регулярного контроля количества сахара и применения инсулина. Больные осваивают навык самостоятельного выполнения инъекции, выбора продуктов питания, составления меню.
• Профилактика осложнений. Применяются лекарства, улучшающие ферментную функцию железистых клеток. К ним относятся средства, способствующие оксигенации тканей, иммуномодулирующие препараты. Проводится своевременное лечение инфекций, гемодиализ, антидот-терапия для выведения соединений, ускоряющих развитие патологии (тиазидов, кортикостероидов).

Среди экспериментальных методов лечения стоит отметить разработку ДНК-вакцины BHT-3021. У пациентов, получавших внутримышечные инъекции в течение 12 недель, повышался уровень C-пептида – маркера активности островковых клеток поджелудочной железы. Другое направление исследований – превращение стволовых клеток в железистые клетки, производящие инсулин. Проведенные опыты на крысах дали положительный результат, но для использования метода в клинической практике необходимы доказательства безопасности процедуры.

Прогноз и профилактика

Инсулинозависимая форма сахарного диабета является хроническим заболеванием, но правильная поддерживающая терапия позволяет сохранить высокое качество жизни больных. Профилактические меры до сих пор не разработаны, так как не выяснены точные причины болезни. В настоящее время всем людям из групп риска рекомендовано проходить ежегодные обследования для выявления заболевания на ранней стадии и своевременного начала лечения. Такая мера позволяет замедлить процесс формирования стойкой гипергликемии, минимизирует вероятность осложнений.