Анестезия при сахарном Болезние

Анестезия при сахарном диабете: можно ли делать общий наркоз при заболевании 2 типа?

Диабетики и риск анестезии

Дыхательные пути

Дыхательные пути — проход для кислорода. Для анестезиологов это относится к проходу, в который должна быть помещена труба дыхания. Из-за влияния высокого сахара крови на суставы, может присутствовать «суставной синдром». Это может сделать челюсть и шею жесткими, делая более трудным процесс установки дыхательной трубки.

Риск аспирации

Аспирация возникает, когда содержимое желудка (пища или кислота) выдвигаются вверх по пищеводу в горло и могут войти в трахею и легкие. Диабетики имеют замедленный процесс опорожнения желудка, называемый «гастропарез«. Это увеличивает риск того, что пищевой продукт или кислота могут быть извергнуты и проникнуть с придыханием в легкие, что может привести повреждение легких или опасной пневмонии.

Функции легких

У диабетиков 1 типа с долгосрочным плохим контролем за глюкозой, уменьшается функция легких и они могут быть более восприимчивы к таким осложнениям, как пневмония. Ожирение у многих больных диабетом 2 типа может также потенциально предрасположить к легочным и кислородным проблемам после операции. Исследования также показали более высокую частоту дыхания у больных сахарным диабетом в послеоперационном периоде.

Что делать если у вас диабет?!

• Это проверенное лекарство помогает побороть диабет полностью, продается в каждой аптеке, называется.

Читать далее >>

Диабетическая невропатия и анестезия

Дисфункция нервов

Из-за дисфункции нервов, распространены травмы, связанные с позиционированием на операционном столе, это встречается у страдающих от диабета пациентов. Диабетики склонны к образованию язв и инфекциям, особенно стоп и пальцев ног, в областях, которые немеют из-за дисфункции нервов. Сайт лучший справочник по анестезиологии пишет, что эти области должны быть тщательно защищены, в то время когда пациент с диабетом без сознания под наркозом.

Автономная нейропатия

Поражение автономной нервной системы, означает, что изменения частоты сердечных сокращений, ритма и кровяного давления могут быть более существенными и труднее поддаются лечению. Опять же, анестезиологи знают об этих проблемах и подготовленные иметь дело с ними.

Подготовка больного к операции

Главное – пациенты, подвергающиеся вмешательству, а тем более срочному, нуждаются в исследовании на сахар! Больные перед полостными вмешательствами нуждаются во введении инсулина. Схема лечения препаратом – стандартная. На протяжении дня пациенту надо ввести этот препарат три–четыре раза. В тяжелых случаях и при лабильном течении сахарного диабета допускается пятикратное введение инсулина. Тщательный контроль глюкозы в крови на протяжении всего дня обязателен.

Нецелесообразно применять препараты инсулина пролонгированного действия. Допускается одна инъекция инсулина среднего действия на ночь. Такое предостережение объясняется тем, что перед операцией необходима коррекция дозы лекарства. И, конечно, необходимо постоянное измерение уровня глюкозы.

Диета назначается с учетом болезни, по поводу которой делают операцию. Чтобы предупредить развитие ацидоза, больному ограничивают жиры. Если нет противопоказаний, то назначается питье в большом количестве (лучше всего подходит вода щелочного типа).

Если назначается операция, после которой больному будет запрещен обычный прием пищи, непосредственно перед операцией вводят половинную дозу инсулина. Через полчаса необходимо ввести раствор глюкозы (20–40 миллилитров в концентрации 40%).

Далее капельно вводится пятипроцентный раствор глюкозы. Наркоз обычно способствует увеличению потребности в инсулине, поэтому к подготовке пациента перед операцией надо быть очень внимательным.

Читать также Лечение тяжелых форм диабета

Диета перед операцией основывается на таких рекомендациях:

• сокращение калорийности рациона;
• частое питание (до шести раз в сутки);
• исключение любых сахаридов;
• ограничение насыщенных жиров;
• ограничение холестериносодержащих продуктов;
• включение в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна;
• исключение алкоголя.

Необходима также коррекция гемодинамических патологий. Ведь у больных с этим заболеванием существенно возрастает риск инфаркта. У пациентов с диабетом в несколько раз чаще встречается безболевой тип ишемической болезни сердца.

Критерии готовности больного к операции такие:

Что делать если у вас диабет?!

• Вас мучает нарушение обменных процессов и повышенный сахар?
• К тому же, диабет приводит к таким заболеваниям как избыточный вес, ожирение, опухоль поджелудочной железы, поражение сосудов и т.д.. Рекомендованные лекарства не эффективны в Вашем случае и никак не борются с причиной…

Рекомендуем прочитать эксклюзивную статью, о том как навсегда забыть про диабет. Читать далее >>

• нормальный или близкий к нормальному уровень глюкозы (у больных, длительно болеющих, такие показатели не должны быть выше 10 ммоль);
• устранение глюкозурии (сахара в мочи);
• устранение кетоацидоза;
• отсутствие ацетона мочи;
• устранение гипертензии.

Операция при декомпенсированном диабете

Бывают случаи, когда пациента необходимо оперировать в условиях недостаточной компенсации болезни. В таком случае операция назначается на фоне мер, направленных на устранение кетоацидоза. Этого можно добиться только при адекватном введении строго определенных доз инсулина. Введение же щелочей нежелательно, так как оно приводит к неблагоприятным последствиям:

• нарастанию гипокалиемии;
• внутриклеточному ацидозу;
• дефициту в крови кальция;
• гипотонии;
• опасности отека мозга.

Бикарбонат натрия можно вводить только при кислотном показателе крови ниже 7,0. Важно обеспечить достаточное поступление в организм кислорода. Назначается антибиотикотерапия, особенно если температура тела повышена.

Важно введение инсулина (также дробное), с обязательным контролем уровня сахара. Вводится также длительный инсулин, однако контроль гликемии во всяком случае должен сохраняться.

Операция и нефропатия

Нефропатия является главнейшей причиной инвалидности и смерти больных СД. Она возникает, главным образом, из-за расстройства гуморальной регуляции тонуса клубочковых сосудов. Перед операцией необходимо максимально устранить дисфункцию почек. Терапевтические меры включают несколько пунктов.

1. Коррекцию обмена углеводов (ее надо тщательно коррелировать с инсулинотерапией, так как по мере прогрессирования почечной недостаточности угнетается почечная инсулиназа, и потребность в этом гормоне падает).
2. Тщательную коррекцию и контроль артериального давления.
3. Устранение клубочковой гипертензии (назначаются ингибиторы АПФ).
4. Диету с ограничением животных протеинов (при протеинурии).
5. Коррекцию нарушений жирового обмена (целесообразно проводить с помощью соответствующих медикаментов).

Такие меры позволяют добиться успешного проведения операции и течения послеоперационного периода у больных с осложнениями диабета.

Особенности анестезии при диабете

При проведении обезболивания чрезвычайно важно контролировать уровень гликемии, соответствующие параметры подбираются для каждого пациента индивидуально. Стремиться полной ее нормализации нет необходимости, так как гипогликемия намного опаснее гипергликемии.

Читать также Для чего нужен дневник самоконтроля диабетику

На фоне современной анестезии сглаживаются или вовсе извращаются признаки понижения сахара. В частности, не проявляются такие явления, как возбуждение, кома, судороги. Кроме того, во время анестезии гипогликемию тяжело отличить от неадекватной анестезии. Все это говорит о том, что от анестезиолога требуется огромный опыт и осторожность в ведении анестезии.

В общих же чертах можно выделить такие особенности обезболивания.

1. При операции нужно вводить глюкозу с инсулином в зависимости от тяжести диабета. Контроль сахара должен быть постоянным: его повышение корригируется дробными инъекциями инсулина.
2. Нужно помнить, что ингаляционные препараты для анестезии повышают гликемию.
3. Больному можно делать инъекции препаратов для местной анестезии: они незначительно влияют на гликемию. Применяется и внутривенная анестезия.
4. Обязательно необходимо следить за адекватностью анестезии.
5. Местную анестезию можно применять при краткосрочном вмешательстве.
6. Обязательно нужно следить за гемодинамикой: больные плохо переносят падение давления.
7. При длительных вмешательствах можно применять многокомпонентную анестезию: она меньше всего влияет на сахар.

Абсолютные противопоказания

Этот перечень является условным. В некоторых случаях, как уже говорилось выше, глубокая анестезия применяется даже при их наличии. Перечислим основные противопоказания к наркозу:

• Наличие у пациента такого заболевания, как бронхиальная астма в тяжелой или прогрессирующей форме. Подобное состояние напрямую связано с опасностью интубации гортани при глубокой анестезии. Эта манипуляция может стать причиной смыкания голосовой щели или возникновения бронхоспазма, опасных для жизни человека. Именно поэтому бронхиальная астма и общий наркоз довольно опасное сочетание.
• Воспаление легких. После оперативного вмешательства в этом случае может развиться отек легких.
• Серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы. К ним относится перенесенный ранее чем за полгода инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, а также некомпенсированная сердечная недостаточность. Последняя нередко сопровождается сильной потливостью, отечностью и серьезной одышкой. Мерцательная аритмия, при которой частота сердцебиения достигает ста ударов в минуту, также относится к недопустимым состояниям.
• Эпилепсия, шизофрения и некоторые другие психиатрические и неврологические заболевания. Противопоказания по таким диагнозам связаны с непредвиденной реакцией организма больного человека на использование анестетиков.
• К временным, но абсолютным противопоказаниям, при которых обычно не проводится операция под наркозом, является состояние алкогольного или наркотического опьянения. Речь здесь идет о том, что анестетики не подействуют, поэтому проведение данной процедуры является невозможным. Оперативное вмешательство пациенту, находящемуся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения может быть произведено только после полной детоксикации организма. Нередко в этом случае бывает необходима помощь нарколога. Применяется общий наркоз пациентам, находящимся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения только по экстренным медицинским показаниям. Однако в этом случае в организм вводятся большие дозы анестетиков и наркотических анельгетиков, что впоследствии может привести к непредсказуемому эффекту.

Также рекомендуем почитать: Вся правда о наркозеul

Можно ли делать наркоз при сахарном диабете?

Сахарный диабет протекает на фоне повреждения сосудистых стенок высоким уровнем глюкозы и развитием недостаточности кровоснабжения, иннервации практически всех органов и систем.

Недостаточность питания тканей из-за трудности усвоения глюкозы и снижение иммунитета, ведут к частому развитию осложнений при оперативных вмешательствах. Кроме этого, процесс восстановления после операции затруднен медленным заживлением послеоперационных ран.

В связи с этим, больным сахарным диабетом требуется особая тактика предоперационной подготовки и анестезии во время операции.

Подготовка к операции при сахарном диабете

Главной задачей для предотвращения осложнений после операции является коррекция повышенного уровня сахара в крови у больных диабетом. Для этого в первую очередь контролируется рацион питания. Основные правила диетотерапии перед операцией:

1. Исключение высококалорийных продуктов.
2. Шестиразовый прием пищи небольшими порциями.
3. Исключение сахара, сладостей, мучных и кондитерских изделий, сладких фруктов.
4. Ограничение животных жиров и исключение продуктов с высоким содержанием холестерина: жирное мясо, жареные на животных жирах, продукты, сало, субпродукты, жирные сорта сметаны, творога и сливок, сливочного масла.
5. Запрет на алкогольные напитки.
6. Обогащение рациона пищевыми волокнами из овощей, несладких фруктов, отрубей.

При легкой форме диабета или нарушенной толерантности к глюкозе, строгой диеты может быть достаточно для понижения сахара в крови, во всех остальных случаях проводят коррекцию дозы сахароснижающих препаратов. Больным за сутки отменяются таблетированные препараты и инсулин длинного действия. Показано использование коротких инсулинов.

Если гликемия в крови больше 13,8 ммоль/л, то каждый час внутривенно вводится 1 – 2 ЕД инсулина, но ниже 8,2 ммоль/л снижать показатель не рекомендуется. При длительном течении диабета ориентируются на уровень близкий к 9 ммоль/л и отсутствие ацетона в моче. Выделение глюкозы с мочой не должно превышать 5 % от содержания углеводов в пище.

Кроме поддержания содержания в крови глюкозы больным диабетом проводят:

• Лечение нарушений в работе сердца и уровня артериального давления.
• Поддержание работы почек.
• Лечение диабетической нейропатии.
• Профилактику инфекционных осложнений.

При диабете высокий риск развития инфарктов, артериальной гипертонии. Поражения сердца могут быть в виде ишемической болезни, миокардиодистрофии, невропатии сердечной мышцы. Особенностью болезней сердца является безболевые формы инфарктов, проявляющихся приступами удушья, потерей сознания или нарушением сердечного ритма.

При болезнях сердца резко прогрессирует острая коронарная недостаточность, приводящая к внезапной смерти. Больным диабетом не показано традиционное лечение бета-блокаторами и антагонистами кальция из-за их отрицательного влияния на углеводный обмен.

Для подготовки к операции больных диабетом при сердечной патологии применяют препараты дипиридамола – Курантил, Персантин. Он улучшает периферическое кровообращение, усиливает сердечные сокращения и одновременно ускоряет передвижение инсулина к тканям.

Снижение артериального давления у больных диабетом затрудняется влиянием инсулина на задержку натрия. Вместе с натрием задерживается жидкость в организме, отек стенки сосуда делает ее чувствительной к действиям сосудосуживающих гормонов. Кроме этого поражение почек при диабете, атеросклеротические изменения сосудов и ожирение усиливают гипертонию.

Для снижения давления лучше проводить лечение препаратами из групп адреноблокаторов: бета 1 (Беталок), альфа 1(Эбрантил), а также ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (Энап, Капотен). У пожилых людей терапию начинают с мочегонных препаратов, комбинируя с препаратами из других групп. Свойство понижать давление отмечено у Глюренорма.

При появлении признаков нефропатии ограничивают соль до 1-2 г, животные белки до 40 г в сутки. Если проявления нарушенного жирового обмена не ликвидируются диетой, то назначаются препараты для снижения холестерина. При диабетической полинейропатии показано применение Тиогаммы или Белитиона.

Проводится также иммунологическая коррекция, при показаниях — лечение антибиотиками.

Анестезия у больных диабетом

Во время операции стараются поддерживать уровень глюкозы в крови, не допуская ее снижения, так как это может привести к осложнениям в работе головного мозга. На симптомы гипогликемии ориентироваться в условиях анестезии невозможно. Общий наркоз не позволяет их выявить, поэтому используется анализ крови на сахар. Его берут каждые 2 часа.

Большие дозы анестезирующих препаратов, а также их длительное введение снижают уровень глюкозы в крови. Поэтому при проведении обезболивания во время операций вводят смесь глюкозы и инсулина. Действие инсулина при наркозе оказывается более длительным, чем в обычных условиях, поэтому нормальный уровень глюкозы быстро сменяется гипогликемией.

При использовании препаратов для анестезии нужно учитывать их действие на обмен углеводов:

1. Ингаляционный наркоз Эфиром и Фторотаном повышает уровень глюкозы.
2. Барбитураты стимулируют попадание инсулина в клетки.
3. Кетамин усиливает деятельность поджелудочной железы.
4. Минимальное действие на обмен оказывают: Дроперидол, Оксибутират натрия, Налбуфин.

Краткосрочные операции проводятся под местной анестезией, у эмоционально неуравновешенных больных ее можно усилить нейролептиками. При операциях на нижних конечностях и кесаревом сечении используют спинальную или эпидуральную анестезию.

Анестезия при сахарном диабете в виде инъекций или введения катетера должна проводиться в условиях полной стерильности из-за предрасположенности больных к развитию нагноения.

Артериальное давление также нельзя сильно снижать, так как диабетики плохо переносят гипотензию. Обычно давление повышают внутривенным введением жидкостей и электролитов. Сосудосуживающие препараты применять не рекомендуется.

Для восполнения кровопотери не используют декстраны – Полиглюкин, Реополиглюкин, так как они расщепляются до глюкозы. Их введение может вызвать тяжелую гипергликемию и гликемическую кому.

Раствор Хартмана или Рингера не применяют, так как лактат из них в печени может превращаться в глюкозу.

Осложнения

Послеоперационные осложнения у больных диабетом связаны с тем, что потеря крови, применение анестетиков и боль после операции, активируют синтез глюкозы в печени, образование кетоновых тел, распад жиров, белков.

При обширных оперативных вмешательствах или при проведении операций для лечения осложнений диабета, гипергликемия может быть очень высокой. Поэтому больных помещают в реанимационные отделения и контролируют сахар в крови, работу сердца и легких каждые 2 часа.

Для предотвращения кетоацидоза и коматозных состояний используют инсулин короткого действия. Вводят его внутривенно с раствором 5 % глюкозы. Гликемию поддерживают в пределах от 5 до 11 ммоль/л.

С седьмых суток после операции можно вернуть больного на пролонгированный инсулин или таблетки для снижения сахара. Для перехода на таблетки отменяют вначале вечернюю дозу, а затем через день дневную и в последнюю очередь утреннюю.

Для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови необходимо проводить адекватное обезболивание после операции. Обычно для этого используются анальгетики – Кетанов, Налбуфин, Трамадол.

Больным диабетом в послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия и используют комбинации из 2 -3 видов. Применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды. В дополнение к антибиотикам назначают Метронидазол или Клиндамицин.

Для парентерального питания используются белковые смеси, так как длительное использование растворов глюкозы приводит к гипергликемии, а применение липидных смесей – к диабетическому кетоацидозу. Для восполнения дефицита белка, который также может повышать уровень глюкозы в крови, разработаны специальные смеси для больных диабетом – Нутрикомп Диабет и Диазон.

Информация о видах анестезии предоставлена в видео в этой статье.

Анестезия при сахарном диабете (стр. 1 из 3)

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Зав. кафедрой д.м.н.

«Анестезия при сАХАРНОМ ДИАБЕТЕ»

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

2. Клинические проявления

Нарушение выработки гормонов оказывает значительное влияние на жизнедеятельность организма и действие лекарственных препаратов. В этой главе обсуждается нормальная физиология и патофизиология поджелудочной железы, щитовидной железы, паращитовидных желез и надпочечников, а также особенности анестезии при заболеваниях этих эндокринных органов. Кроме того, рассматривается анестезия при ожирении и карциноидном синдроме.

Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе (β-клетками островков Лангерганса. У взрослого человека в среднем образуется 50 единиц инсулина в сутки. Скорость секреции инсулина зависит главным образом от уровня глюкозы плазмы. Являясь наиболее важным анаболическим гормоном, инсулин оказывает влияние на многие обменные процессы, в том числе способствует поступлению глюкозы и калия в жировую ткань и мышцы, стимулирует синтез гликогена, белков и жирных кислот, угнетает гликогенолиз, глюконеогенез, кетогенез, липолиз и катаболизм белков.

Инсулин стимулирует анаболические процессы, поэтому его недостаточность приводит к катаболизму и отрицательному балансу азота (табл. 1).

2. Клинические проявления

Сахарный диабет характеризуется нарушением метаболизма углеводов, обусловленным снижением уровня инсулина, что приводит к гипергликемии и глюкозурии. Критерии диагноза сахарного диабета: уровень глюкозы плазмы натощак > 140 мг/100 мл (> 7,7 ммоль/л; коэффициент пересчета 0,055) или уровень глюкозы плазмы через 2 ч после еды > 200 мг/100 мл (> 11 ммоль/л). В пересчете на цельную кровь эти критерии составляют соответственно > 120 мг/100 мл и > 180 мг/100 мл. Различают инсулинозависимый сахарный диабет (сахарный диабет типа I) и инсулинонезависимый сахарный диабет (сахарный диабет типа II; см. табл. 2). Сахарный диабет значительно повышает риск артериальной гипертонии, инфаркта миокарда, заболеваний периферических и мозговых артерий, периферической и вегетативной нейропатии, почечной недостаточности. Острые угрожающие жизни осложнения сахарного диабета включают диабетический кетоацидоз, гиперосмолярную кому и гипогликемию.

ТАБЛИЦА 1 . Влияние инсулина на обмен веществ

ПеченьАнаболическое действие Стимулирует гликогенез Стимулирует синтез триглицеридов, холестерина и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) Стимулирует синтез белка Стимулирует гликолиз Антикатаболическое действие Подавляет гликогенолиз Подавляет кетогенез Подавляет глюконеогенез

Скелетные мышцыСтимуляция синтеза белка Способствует транспорту аминокислот Стимулирует синтез белка в рибосомах Стимуляция синтеза гликогена Способствует транспорту глюкозы Повышает активность гликогенсинтетазы Снижает активность гликогенфосфорилазы

Жировая тканьСтимуляция накопления триглицеридов Активирует липопротеинлипазу, в результате чего жирные кислоты могут поступать в жировые клетки Стимулирует поступление глюкозы в жировые клетки, что делает α-глицеролфосфат более доступным для синтеза триглицеридов Подавляет внутриклеточный липолиз

Воспроизведено из GreenspanF. S. (editor). Basic and Clinical Endocrinology, 3rd ed. Appleton & Lange,1991

ТАБЛИЦА 2. Сравнительная характеристика двух типов сахарного диабета 1

Сахарный диабет типа I	Сахарный диабет типа Il
Начало заболевания	В молодом возрасте	В зрелом возрасте
Секреция инсулина	Очень незначительная или отсутствует	Нормальная или повышенная
Телосложение	Худые	Избыток веса
Лечение	Инсулин	Диета, пероральные сахаропони-жающие препараты, инсулин
Резистентность к инсулину	Отсутствует	Имеется
Риск кетоза	Высокий	Низкий
Генетическая предрасположенность	Умеренная	Высокая

1 В таблице представлены типичные варианты, в реальности у одного больного могут быть черты, свойственные обоим типам сахарного диабета. В ряде случаев сахарный диабет типа Il лечат инсулином

Недостаточность инсулина приводит к расщеплению свободных жирных кислот до кетоновых тел — ацетоуксусной кислоты и (β-оксимасляной кислоты. Накопление этих органических кислот вызывает метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом — диабетический кетоацидоз. Диабетический кетоацидоз легко отдифференцировать от лактатацидоза, который характеризуется повышенным содержанием лактата плазмы (> 6 ммоль/л) и отсутствием кетоновых тел в плазме и моче. Иногда лактатацидоз может сопутствовать диабетическому ацидозу. Алкогольный кетоацидоз отличают от диабетического на основании анамнеза (недавнее потребление большого количества алкоголя человеком, не страдающим сахарным диабетом) и низкого или незначительно повышенного уровня глюкозы крови.

Клинические проявления диабетического кетоацидоза: редкое, шумное, глубокое дыхание (дыхание Куссмауля), представляющее собой респираторную компенсацию метаболического ацидоза; боль в животе, имитирующая различные острые хирургические заболевания; тошнота и рвота; неврологические нарушения. Лечение диабетического кетоацидоза заключается в коррекции гипергликемии (которая обычно превышает 700 мг/100 мл), устранении дефицита калия и регидратации путем длительной инфузии инсулина, препаратов калия и изотонических растворов.

При лечении кетоацидоза уровень глюкозы в крови следует снижать постепенно, со скоростью 75-100 мг/100 мл/ч. Применяют инсулин короткого действия. Раствор инсулина не нужно вводить струйно, сразу начинают инфузию со скоростью 10 ед/ч. Дозу инсулина удваивают каждый час, пока уровень глюкозы не начнет снижаться. При диабетическом кетоацидозе довольно часто выявляют резистентность к инсулину. Под действием инсулина вместе с глюкозой в клетки перемещается калий. Хотя в отсутствие адекватного возмещения этот феномен может быстро привести к критической гипокалиемии, чрезмерно агрессивное восполнение дефицита калия сопряжено с риском не менее опасной для жизни гиперкалиемии. Выраженные колебания уровня калия в крови являются наиболее частой причиной смерти при лечении кетоацидоза. Следовательно, уровень калия, кетоновых тел и глюкозы в крови следует измерять не реже одного раза в час.

Для регидратации используют 0,9% раствор NaCl (1-2 л в первый час, затем по 200-500 мл/ч). Раствор Рингера с лактатом противопоказан, поскольку в печени лактат превращается в глюкозу. Когда уровень глюкозы в плазме снижается до 250 мг/100 мл, то начинают инфузию 5% раствор глюкозы, что снижает риск гипогликемии и обеспечивает постоянный источник глюкозы для окончательной нормализации внутриклеточного метаболизма. Для эвакуации желудочного содержимого устанавливают назогастральный зонд, для мониторинга диуреза катетеризируют мочевой пузырь. Бикарбонат натрия применяют редко, обычно только при очень тяжелом ацидозе (рН 350 моем/кг), в результате возникает дегидратация клеток головного мозга, что приводит к психическим нарушениям и судорогам. Тяжелая гипергликемия вызывает ложную гипонатриемию: повышение концентрации глюкозы плазмы на каждые 100 мг/100 мл снижает концентрацию натрия в плазме на 1,6 мэкв/л. Лечение гиперосмолярной комы состоит в переливании инфузионных растворов, введении относительно небольших доз инсулина и восполнении дефицита калия.

Гипогликемия при сахарном диабете развивается в результате введения слишком большой дозы инсулина, не соответствующей количеству потребляемых углеводов. Более того, у некоторых больных сахарным диабетом нарушается способность противодействовать развитию гипогликемии повышением секреции глюкагона или адреналина (так называемая противорегуляторная недостаточность). Мозг абсолютно зависит от глюкозы как источника энергии, поэтому он чрезвычайно чувствителен к гипогликемии. В отсутствие лечения неврологические проявления гипогликемии прогрессируют от обморочного состояния и спутанности сознания до судорог и комы. Гипогликемия потенциирует высвобождение катехоламинов, что проявляется обильным потоотделением, тахикардией и нервозностью. Общая анестезия маскирует большинство клинических проявлений гипогликемии. Хотя норма уровня глюкозы крови четко не установлена и зависит от возраста и пола, под гипогликемией обычно понимают снижение уровня глюкозы плазмы 10 лет, сопутствующую ИБС и применение (β-адреноблокаторов. При вегетативной нейропатии нарушается способность кровообращения компенсировать изменения ОЦК, что может вызвать гемодинамические нарушения (например, артериальную гипотонию после индукции анестезии) и даже внезапную сердечную смерть. Кроме того, вегетативная нейропатия замедляет эвакуацию желудочного содержимого (т.е. приводит к гастропарезу). Следовательно, если у тучных больных сахарным диабетом обнаруживаются сердечные проявления вегетативной нейропатии, то целесообразно включить в премедикацию Н₂-блокаторы или метоклопрамид. Необходимо отметить, что вегетативная нейропатия может быть ограничена только ЖКТ без каких-либо признаков поражения сердечно-сосудистой системы.

Операция при сахарном диабете

Диабет являет собой хроническое заболевание с некоторыми осложнениями, что требуют иногда требуют хирургического вмешательства. Поэтому операция при сахарном диабете (СД) требует повышенного внимания и тщательной подготовки, так как любые хирургические действия влияют на уровень сахара в крови. Но диабет не считается абсолютным противопоказанием к проведению операции. Главная цель — достижение компенсации заболевания.

Принципы проведения хирургического вмешательства при СД

1. Оперировать пациента при плановой операции следует как можно раньше.
2. По возможности оперируют в холодный период.
3. Необходимо собрать как можно больше информации о течении сахарного диабета у конкретного пациента.
4. Для предупреждения развития вторичной инфекции, необходимо провести антибиотикотерапию.

Особенно тщательно контролируются гнойные процессы и некроз тканей, что провоцирует диабет. Также такие состояния характеризуют как синдром взаимного отягощения. Дефицит гормона инсулина ведет к накоплению ацетона, обезвоживанию организма и к ишемии, которая является причиной быстрого распространения патогенных микроорганизмов и увеличения площади гангрены или некроза. Таких пациентов немедленно госпитализируют. Делать операцию нужно в кратчайшие сроки.

Подготовка

Подготовка к хирургическому вмешательству при диабете отличается от других возможных сопутствующих заболеваний. Требуется выполнения ряда требований и компенсации СД.

Этапы подготовительного цикла следующие:

1. Определение уровня сахара в крови с целью установки конкретных доз вводимых препаратов.
2. Диета:
   • Исключение из рациона продуктов, богатых на насыщенные жиры и холестерин.
   • Ограничение углеводов.
   • Исключение алкогольных напитков.
   • Увеличение в суточном рационе клетчатки.
3. Перед проведением операции нужно восстановить уровень глюкозы в крови.

• При сахарном диабете 1 типа лечение основным препаратом лечения является инсулин. Схема введения препарата стандартная — 4—5 раз на день при постоянном мониторинге уровня сахара.
• При сахарном диабете 2 типа лечение проводится на основе инсулина или только с помощью таблетированных средств для снижения уровня сахара. Но подготовка к операции требует введения инсулина вне зависимости от ранее определенного метода лечения.

Непосредственно перед операцией необходимо ввести половинную дозу инсулина, а спустя получаса — 20 мл 40% глюкозы.

Вернуться к оглавлению

Показатели готовности к операции

• Уровень сахара крови не выше 7 ммоль/л.
• Отсутствие сахара и ацетона в мочи.
• Нормальные показатели артериального давления.

Вернуться к оглавлению

Операция и уровень сахара

Перед самой операцией низкой сложности вместо таблетированных лекарств отдают предпочтение инфузионному инсулину. При планировании тяжелой хирургии рекомендовано увеличение стандартных доз простого гормона, но не более 6—8 ЕД за час. Операцию начинают через 2 часа после введения гормона, потому что именно тогда его действие наиболее выражено. Если перед оперированием пациенту запрещено кушать, ему вводится половинная доза инсулина, а через некоторое время (30 мин.) раствор глюкозы с концентрацией 40%, но не более 20—40 мл.

Анестезия

Анестезия при сахарном диабете имеет особенности. Наркоз должен вводиться при строгом контроле уровня гликемии и гемодинамики. Уровень сахара невозможно держать при постоянных показателях, но необходимо не допустить гипергликемии (скачка) или гипогликемии (падения). Чаще всего использую общий наркоз, так как ингаляционный повышает гликемию. Кроме того, длительные хирургические вмешательства делают с помощью многокомпонентной анестезии, положительными качествами которой является отсутствие влияния на уровень сахара.

Период восстановления у диабетика

После операции возможны разные способы инсулинотерапии, но главное правило — вне зависимости от типа диабета или предыдущей схемы лечения 6 дней пациент должен принимать этот гормон. После операции на поджелудочной железе, больной полностью переводится на прием инсулина без таблетированных средств.

Немаловажно в послеоперационный период играет питание больного. Первые дни диета включает каши (овсяные, рисовые), кисель, соки. Введение основных доз инсулина осуществляется именно перед приемом пищи. Доза подбирается индивидуально. Кроме тщательного контроля уровня сахара в раннем послеоперационном периоде, важно ежедневно по нескольку раз на день определять уровень ацетона мочи. Интенсивная инсулинотерапия терапия прекращается при таких результатах:

• диабет в стадии компенсации;
• стабильный уровень сахара;
• отсутствие воспаления и нормальная скорость заживления швов.

Вернуться к оглавлению

Послеоперационный период при гнойных процессах

Больные на сахарный диабет после операций с гнойными процессами наблюдаются в усиленном режиме в период реабилитации. Уровень гликемии контролируется каждый час 3 дня. Инсулинотерапия отличается от обычной схемы:

• гормон вводят не только подкожно, но и внутривенно;
• суточная доза составляет 60—70 ЕД.

Операция с минимальными рисками возможна на фоне стойкой компенсации СД. Если вмешательство необходимо при неполной компенсации принимают дополнительные меры по устранению кетоацидоза за счет строго определенных дозировок инсулина. Щелочи не вводятся из-за повышенного риска тяжелых осложнений.

До и после хирургического вмешательства вводят ударные дозы антибиотиков. Важна дезинтоксикационная инфузионная терапия и прием противотромбозных препаратов. Наличие инфекции всегда усугубляет положение больного, чем и требует приема сильных медикаментов и тщательного контроля сахара с кетонами. При устранении воспалительного процесса и правильной послеоперационной терапии наступает быстрое восстановление углеводного обмена и компенсирование диабета.

Диабет и всё о нём

Анестезия в стоматологии при сахарном диабете

Уровень современной стоматологии разрешает проводить лечение зубов без боли. Обезболивание проводится общее и местное, в зависимости от вида хирургических и терапевтических манипуляций. Используются препараты нескольких поколений. Анестезия без адреналина в стоматологии применяется при лечении детей и когда анамнез пациента отягощен хроническими заболеваниями или особым состоянием.

Виды анестетиков

История развития анестетиков началась во второй половине XIX ст., когда было замечено обезболивающее действие кокаина. Но из-за высокой токсичности его перестали применять в медицине. После него появился Новокаин, который используется много десятилетий. Это малотоксичный препарат, но способен провоцировать аллергические реакции. Ему на смену пришел Лидокаин, сильнодействующий, но более токсичный.

Все анестезирующие препараты делятся на 2 вида:

• сложные эфиры (анестетики I и II поколения);
• амиды (III-V поколения препаратов).

Анестетики, относящиеся к сложным эфирам, редко используются в стоматологии, потому что кроме токсичности у них краткосрочное обезболивающее действие. Самый безвредный из сложных эфиров, при введении в мягкие ткани – Новокаин. Применяется для анестезии детям. Новокаин расширяет сосуды, расслабляет сердечные мышцы и понижает кровяное давление, что дает возможность его использования для пожилых пациентов.

Но в крови токсичность препарата увеличивается на порядок. Его недостатком является то, что в очагах с воспалительным процессом он вообще не проявляет эффекта, а в мягких тканях обезболивающий эффект длится 15–20 минут. Поэтому на 5–10 мл Новокаина добавляют 1 каплю 0,1 % раствора адреналина, чтобы усилить пролонгацию.

Дикаин из-за высокой токсичности (на порядок выше, чем у новокаина) может стать причиной смерти пациента. Он применяется лишь для аппликационного обезболивания.

Первым амидным обезболивающим препаратом стал Лидокаин. Он в 4 раза сильнее блокирует боль, чем Новокаин, но токсичнее, поэтому имеет ряд противопоказаний. Не применяется для анестезии у детей и больных с печеночной недостаточностью, а также беременных, потому что проникает сквозь плаценту. На сосуды препарат действует аналогично Новокаину, поэтому не противопоказан при болезнях сердца. Являясь сосудорасширяющим веществом, при необходимости он комбинируется с адреналином. Если последний противопоказан, Лидокаин заменяется 4% раствором Прилокаина, который менее токсичен.

Современные анестетики

Современные анестетики – это препараты IV и V поколений, к которым относится Мепивакаин и Артикаин с производными:

• Ультракаин;
• Убистезин;
• Септанест.

В стоматологических кабинетах эти анестетики вводят по новой, карпульной технологии, которая позволяет добиться большей эффективности анестезирования. В состав современных препаратов этого ряда входит адреналин (эпинефрин). Он сужает сосуды, что увеличивает пролонгированное действие анестетика, от чего анестезия становится надежнее и длится 1–3 часа. Такие вещества называются вазоконстрикторами.

Роль вазоконстрикторов

Обезболивающие препараты в той или иной мере расширяют кровеносные сосуды. Это приводит к тому, что анестетик попадает в кровоток. Он негативно воздействует на организм, в силу своей токсичности, и быстрее выводится, уменьшая длительность обезболивания. Добавление малой дозы адреналина (или другого сосудосуживающего вещества), препятствует попаданию блокатора боли в кровь и дает стойкое обезболивание. Усиление действия анестетиков позволяет использовать меньшую концентрацию последних. Кроме того, сужая сосуды, вазоконстрикторы снижают риск кровотечения при хирургическом вмешательстве.

Существуют и другие вазоконстрикторы: левонордефрин, вазопрессин, фелипрессин, норадреналин, но у них больше побочных эффектов. Поэтому используется только адреналин (эпинефрин) как лучшее сосудосуживающее средство.

Противопоказания для использования адреналина

К сожалению, адреналин повышает артериальное давление, уровень сахара в крови и учащает сердцебиение. Поэтому анестезию без адреналина в стоматологии проводят тем, кто имеет следующие отягощающие факторы в анамнезе:

• высокая степень гипертонической болезни;
• детям до 5 лет;
• при болезнях эндокринной системы;
• аритмия, тяжелые патологии сердца;
• патологии щитовидной железы;
• менструация (в критические дни лучше повременить с лечением);
• бронхиальная астма;
• риск развития побочных эффектов.

С осторожностью применяется анестезия с адреналином в стоматологии для лечения беременных, потому что его избыток может вызвать преждевременные роды. Но некоторые врачи все же считают нужным использовать препараты с невысокой концентрацией адреналина для уменьшения токсичности анестетика, который без вазоконстриктора быстрее преодолевает плацентарный барьер или накапливается в грудном молоке.

Анестетики без адреналина

К этой группе анестетиков относятся Скандонест и Мепивастезин (Мепивакаин). Они оказывают умеренное сосудорасширяющее действие, поэтому используются без вазоконстриктора. После введения препарата анестезия наступает быстро (3–5 минут), эффект сохраняется 3–40 минут при обезболивании пульпы, и до 3 часов – при анестезии мягких тканей. Используется при всех видах манипуляций, а также при проведении челюстно-лицевых операций. Показан детям, вес которых не менее 15 кг.

Скандонест имеет такие побочные эффекты:

• головные боли, головокружение;
• изменение частоты сердцебиения;
• аллергические реакции;
• гипотония;
• нарушения в работе ЖКТ.

Пациентам с осложненным анамнезом, пожилым людям, беременным и кормящим женщинам препарат назначают с осторожностью, так как он проникает в кровь. Меньшую опасность он представляет при инфильтрационной анестезии (препарат вводится непосредственно в место проведения предполагаемых манипуляций).

Ультракаин (Артикаин) используется для местной и общей анестезии и считается лидером. Он надежен, применяется для обезболивания детям, пожилым и беременным. Выпускаются 3 варианта препарата:

• Ультракаин Д, не содержащий консервантов и эпинефрина;
• Ультракаин ДС, с эпинефрином;
• Ультракаин ДС форте, с увеличенным содержанием вазоконстриктора.

Убистезин аналогичен Ультракаину по составу и свойствам. Применяется для пациентов всех возрастов, кроме детей младше 4 лет. Действие препарата проявляется через 1–3 минуты после инъекции и сохраняется 45–240 минут – это зависит от вида анестезии. Состояние здоровья пациента диктует выбор формы препарата. Оба препарата с маркировкой «Д» (без адреналина) применяют при следующих заболеваниях:

• бронхиальная астма;
• склонность к аллергиям;
• болезни щитовидной железы;
• сахарный диабет;
• гипертония;
• декомпенсация сердечной деятельности.

При повышенном давлении, сердечных заболеваниях средней тяжести, беременным и кормящим матерям можно применять Убистезин и Ультракаин с меткой «ДС», так как малая концентрация вазоконстриктора не окажет такого вреда, как проникновение в кровь анестетика.

У Септанеста только 2 формы, различающиеся концентрацией адреналина. Эффект наступает через 1–3 минуты, длится 45 минут. Используется при удалении, обтачивании и пломбировании зубов. Но препарат содержит консерванты, которые провоцируют аллергические проявления. Беременным и детям не рекомендуется.

Подготовка к безадреналиновой анестезии

Как уже отмечалось, адреналин увеличивает срок действия анестезии. Без него нельзя обезболить качественно и проводить долгие манипуляции. Чтобы устранить последнюю проблему, лечение разбивается на этапы, каждый из которых обезболивается отдельно.

Для уменьшения болевых ощущений рекомендуется подготовиться к посещению стоматологического кабинета. Для этого за 5–7 дней до проведения манипуляций начинают принимать успокоительный препарат, не обладающий снотворным действием. Экстракт валерианы, Барбовал или Корвалол пить можно не ранее, чем за 3 дня. За полчаса до начала лечения можно ввести внутримышечно транквилизатор, назначенный врачом, или попросить доктора обработать место введения анестетика обезболивающим спреем.

Применение анестетика, который дает неполное обезболивание, приведет к тому, что пациент будет чувствовать страх. А это станет причиной повышения концентрации естественного адреналина в организме, что вызовет риск возможных осложнений.