Инсулиновый шок в психиатрии

Инсулиновый шок и его применение

Инсулиновый шок случается, когда в организме человека слишком мало либо много инсулина. Он происходит в случаях, когда больной на протяжении долгого времени не принимал пищи либо занимался физическими нагрузками. Главные симптомы инсулинового шока – помутнение сознания, головокружения, быстрый слабый пульс. Порой происходят судороги.

В психиатрии

Помимо этого начали применять инсулиновый шок в психиатрии. Специалисты искусственным образом вызывали гипогликемическую кому, вводя человеку инсулин. В первый раз такой метод терапии применил Сакель в 1933 году. Он был специалистом по лечению лиц, страдавших героиновой и морфиновой зависимостью.

По итогу введения инсулина в организм больные испытывали на себе инсулиновый шок. Нужно учитывать, что данный метод вызывал достаточно высокую смертность. В 5 % случаев последствия инсулинового шока, вызванного искусственно, имели летальный исход.

В ходе клинических исследований было выяснено, что данная методика является неэффективной. Последствия инсулинового шока в психиатрии в ходе клинических исследований показали его неэффективность. Это в свое время вызвало волну негодования среди психиатров, активно использовавших подобную терапию. Примечательно, что применялось лечение шизофрении инсулиновым шоком вплоть до 1960-х годов.

Но со временем сведения о том, что эффективность такого метода была переоценена, стали активно распространяться. И терапия срабатывала лишь в случаях, когда к пациенту относились предвзято.

В СССР

Еще в 2004 году А. И. Нельсон отмечал, что терапия инсулиновым шоком все еще считается одной из наиболее эффективных в стране. Примечательно, что американские психиатры, посещавшие в 1989 году советские больницы, отмечали, что кому, вызванную таким образом, применяли на территории страны в отношении людей, не имевших признаков психотических либо аффективных расстройств. К примеру, в отношении диссидентов лечение инсулиновым шоком использовалось принудительно.

Но на данный момент применение данного метода в значительной мере ограничили. Но при этом нужно помнить о том, что применяют инсулиновый шок лишь в случаях, когда другая терапия оказалась неэффективной. Но имеются регионы, в которых такой метод не используется совсем.

Показания

Главным показанием к применению инсулинового шока являются психозы, шизофрения в первую очередь. В частности, галлюцинаторный, бредовый синдром лечится данным способом. Считается, что такая терапия обладает антидепрессивным воздействием. Но, согласно официальной статистике, в некоторых случаях такая терапия приводит к ухудшению, а не к улучшению состояния.

Как применяется

Для больного выделяют особую палату, требуется специальное обучение персонала, непрестанное наблюдение за больным, находящимся в коме. Обязательно соблюдение режима питания. Весьма трудоемко лечение при плохом состоянии вен.

Побочные эффекты

Нужно учитывать, что сама терапия обладает мучительным эффектом. Поэтому метод не слишком популярен. Инсулиновый шок сочетается с обильным потоотделением, возбуждением и сильным чувством голода, судорогами. Сами пациенты описывали такое лечение как в крайней степени мучительное.

Помимо этого, имеется риск того, что кома затянется. Может возникнуть и повторная кома. В некоторых случаях инсулиновый шок приводит к смерти. Имеются у подобной терапии и противопоказания.

Об эффекте

Изначально инсулиновый шок вызывали лишь у душевнобольных, отказавшихся от приемов пищи. Позже было отмечено, что общее состояние больных после подобной терапии улучшается. В итоге инсулинотерапия начала использоваться в лечении психических заболеваний.

На данный момент применяют инсулин при первом же приступе шизофрении.

Лучший эффект наблюдается при галлюцинаторно-параноидной шизофрении. И наименьший демонстрирует инсулинотерапия при лечении простой формы шизофрении.

Нужно помнить о том, что острый гепатит, цирроз печени, панкреатит, мочекаменная болезнь являются противопоказаниями к применению инсулина.

Не рекомендовано такое лечение и больным, страдающим от истощения, туберкулеза, заболеваний мозга.

Инсулиновой комы добиваются введением внутримышечно инсулина. Обычно находят минимально необходимую дозу, постепенно наращивая количество доз. Начинают с введения четырех единиц данного соединения.

Первая кома не должна длиться дольше 5-10 минут. Далее ее симптомы купируют. Продолжительность комы могут увеличивать до 40 минут. Курс лечения обычно составляет приблизительно 30 ком.

Купируют проявления комы, вводя 40 %-раствор глюкозы. Как только больной приходит в себя, ему дают чай с сахаром и завтрак. Если он без сознания, чай с сахаром вводят через зонд. Введение в кому осуществляют каждый день.

Начиная со второй и третьей фазы инсулинотерапии, у больного проявляется сонливость, нарушения сознания, понижается мышечный тонус. Речь его смазанная. Иногда меняются схемы тела, начинаются галлюцинации. Часто наблюдается хватательный рефлекс, судороги.

На четвертой фазе пациент становится полностью неподвижным, он не реагирует ни на что, тонус мышц повышается, обильно выделяется пот, а температура понижается. Лицо его становится бледным, а зрачки – узкими. Порой наблюдаются расстройства дыхания, сердечной деятельности, всем этим симптомам сопутствует амнезия.

Осложнения

Подобное воздействие на организм не может не давать осложнений. Они проявляются в падении сердечной деятельности, сердечной недостаточности, отеках легких, повторной гипогликемии. Если начинаются осложнения, гипогликемию прерывают, вводя глюкозу, а в дальнейшем используют витамин В1, никотиновую кислоту.

Вопросы

Весьма загадочным до сих пор остается механизм воздействия инсулина на течение психических заболеваний. Удалось выяснить, что инсулиновая кома воздействует на глубочайшие мозговые структуры. Но точно установить, каким образом это происходит, на данный момент времени наука не может.

Важно отметить, что некогда похожий эффект наблюдался у лоботомии. Считалось, что она помогала «усмирить» больных, но эффект был окутан тайнами. И лишь спустя годы была выяснена калечащая природа данной процедуры, которая нередко приводила к ужасающим и противоположным ожидаемым последствиям.

На Западе на данный момент инсулиновая терапия даже не включена в учебные психиатрические программы. Она просто не признана эффективной. Лечение это считается крайне мучительным, вызывает немало осложнений, побочных эффектов, может спровоцировать и летальный исход.

Но сторонники инсулиновой терапии продолжают утверждать, что метод этот работает. И в ряде стран, включая Россию, она все еще практикуется для больных шизофренией. Считается, что такое лечение позволяет пациентам забыть на годы о своей болезни. И не нужна порой даже поддерживающая терапия. Далеко не каждый метод лечения в психиатрии дает такой результат. При этом никогда инсулиновую терапию не применяют без соответствующего заключения экспертов, а также письменного согласия непосредственно больного.

Трудности психиатрии

Психиатрия является достаточно сложной наукой. В то время как у врачей других направлений имеются точные способы диагностики – посредством приборов, которые наглядно демонстрируют признаки заболевания, психиатры таких возможностей лишены. Не существует техники для постановки диагноза, контроля над состоянием пациента. Психиатры вынуждены полагаться лишь на слова пациента.

Подобные факторы, а также вопиющие случаи из психиатрической практики привели к расцвету движения, боровшегося с психиатрией. Представители ее ставили под сомнение методы, применявшиеся врачами. Движение развернулось в 1960-е годы. Его сторонников беспокоила размытость в диагностике душевных расстройств. Ведь каждое из них было слишком субъективным. Также применявшаяся терапия нередко приносила пациентам больше вреда, чем пользы. К примеру, фактически преступной признавалась лоботомия, которая массово проводилась в те годы. Надо сказать, что она действительно оказалась калечащей.

В 1970-е годы доктор Розенхан провел интересный эксперимент. На втором его этапе он доложил психиатрической клинике, что она будет раскрывать симулянтов, которых вышлет он. После того, как было отловлено множество симулянтов, Розенхан признался, что не засылал симулянтов. Это вызвало волну негодования, которое бушует по сей день. Было установлено, что психически больные люди как раз с легкостью отличали «своих» от засланных лиц.

По результату деятельности данных активистов, число пациентов психиатрических клиник в США сократилось на 81 %. Многих из них выпустили и освободили от лечения.

Создатель метода

Судьба создателя терапии инсулином сложилась непросто. Большая часть цивилизованных стран признала его метод главнейшей ошибкой психиатрии 20-го века. Его эффективность развенчали спустя 30 лет после изобретения. Однако до того момента инсулиновые комы успели унести немало жизней.

Манфред Зекель, как его звали к концу жизни, был рожден в городе Надворная в Украине. Но примечательно, что за время его жизни эта область успела перейти в подданство Австрии, Польши, СССР, Третьего Рейха, Украины.

Сам будущий врач был рожден в Австрии. И после Первой мировой войны он проживал в этой стране. Получив профильное образование, он начал работать в берлинской психиатрической больнице, занимаясь преимущественно лечением наркоманов.

Тогда же был открыт новый способ лечения диабета, который стал прорывом: началось повсеместное применение в отношении диабетиков инсулина.

Последовать этому примеру решил и Зекель. Он начал применять инсулин для улучшения аппетита своих больных. В результате, когда некоторые пациенты от передозировки попадали в кому, Зекель отметил, что такое явление положительно воздействовало на ментальный статус наркоманов. Уменьшались их ломки.

С приходом к власти нацистов Зекель вернулся в Вену, где продолжал разрабатывать средства на основе инсулина для лечения шизофреников. Он увеличил дозировки данного вещества и назвал свой метод инсулиношоковой терапией. При этом была выявлена летальность данного метода. Она могла достигать 5 %.

И лишь после войны, когда мучительный метод терапии применялся весьма активно, была выпущена статья «Миф инсулина», которая опровергала действенность такого лечения.

Спустя 4 года данный метод подвергали экспериментам. К примеру, в одном из них шизофрения лечилась инсулином у одних пациентов и барбитуратами у других. Исследование не обнаружило никаких различий между группами.

Это стало концом для инсулиношоковой терапии. Фактически в 1957 году дело всей жизни доктора Зекеля было разрушено. Некоторое время метод продолжали применять частные клиники, но уже в 1970-е годы о нем благополучно забыли в США и в европейских клиниках. Но в СССР и РФ инсулиновая терапия все еще входит в стандарты терапии шизофрении, несмотря на то, что считается «методом последней надежды».

Справочник по психиатрии

Инсулинокоматозная терапия

Инсулинокоматозная терапия психозов, несмотря на широкое распространение других средств и методов лечения, в частности психофармакотерапии, до настоящего времени не потеряла своего значения. Инсулин вводят парентерально, вызывая у больного гипогликемическую кому. Число сеансов на курс лечения определяют индивидуально. Инсулинокоматозная терапия психозов остается эмпирическим методом, механизм лечебного действия инсулиновых ком выяснить не удалось.

Показания. В связи с введением в клиническую практику психотропных средств показания к инсулинокоматозной терапии в настоящее время значительно ограничены. Отпала необходимость в инсулинокоматозной терапии при МДП, инволюционной депрессии, неврозах и др. Основное показание к инсулинотерапии — шизофрения небольшой давности. При большой длительности болезни инсулин применяется редко, главным образом если течение приступообразное, если инсулин никогда не применялся или предшествовавшая инсулинокоматозная терапия вызвала длительную стойкую ремиссию, а также если заболевание резистентно к психофармакотерапии. Большое значение для определения показаний к инсулинотерапии имеют клинические особенности состояния больных. Положительные результаты наблюдаются при кататонических и кататоно-онейроидных состояниях, а также при депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных картинах с полиморфным, малосистематизированным бредом. Однако если в этих случаях на начальных этапах инсулинокоматозной терапии возникает психомоторное возбуждение, то показано сочетание инсулина с нейролептическими средствами (аминазин, галоперидол).

Инсулинокоматозная терапия неэффективна при паранойяльных и парафренных состояниях со стойким систематизированным бредом, при неврозоподобных состояниях, особенно если в клинической картине преобладают деперсонализационные расстройства, при гебефренных состояниях и состояниях с преобладанием адинамических и апатических расстройств.

Гипогликемическое и субкоматозное лечение инсулином показано при наркоманиях для купирования состояний абстиненции (с этого началось применение инсулина в психиатрической клинике).

Противопоказания абсолютные: острые инфекционные заболевания, активная форма туберкулеза, тяжелые заболевания печени (острый гепатит, гемолитическая желтуха, цирроз) и почек (нефрит, мочекаменная болезнь) с нарушениями функций этих органов; заболевания надпочечников, сахарный диабет, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; аортальные пороки, митральные пороки сердца в стадии декомпенсации; выраженный коронарокардиосклероз; злокачественные новообразования. Инсулинокоматозная терапия не показана также беременным и лицам, перенесшим инфаркт миокарда,

Относительные противопоказания: неактивные формы туберкулеза легких; эмфизема легких, компенсированные митральные пороки сердца; гипертоническая болезнь I стадии; хронические гастрит, холецистит, пиелоцистит, диффузный нетоксический зоб.

Методика проведения и клиническое состояние больного во время сеанса инсулинокоматозной терапии. Перед началом курса инсулинокоматозной терапии больной проходит тщательное соматическое обследование; проводятся клинические анализы крови и мочи, исследуют содержание сахара в крови натощак и при сахарной нагрузке, измеряют артериальное давление. Инсулинотерапия, как правило, проводится в психиатрическом стационаре. Для проведения инсулинокоматозной терапии в отделении имеется специальная палата и специально обученный персонал. В настоящее время в связи со значительным сужением показаний к инсулинокоматозной терапии число коек для таких больных редко превышает 6—10.

Амбулаторно можно назначать лишь небольшие гипогликемические дозы инсулина. Однако и в этом случае требуется постоянное медицинское наблюдение. Лица, осуществляющие надзор за больным, должны знать о мерах, необходимых при повторной гипогликемии. Больные нуждаются в особом наблюдении не только непосредственно во время сеанса лечения, но и во второй половине дня и ночью ввиду опасности повторных ком. Для инсулинокоматозной терапии необходимы шприцы, желудочные зонды, роторасширители, шпатели, аппарат для измерения артериального давления, посуда для раствора сахара. В палате должна быть аптечка с 40% раствором глюкозы в ампулах, 0,1% раствором адреналина в ампулах по 1 мл, лобелином, камфорой, кофеином, растворами витамина В, и аскорбиновой кислоты в ампулах.

В подготовительном периоде нужно установить индивидуальную дозу инсулина путем ее постепенного наращивания. Инсулин вводят ежедневно натощак с перерывом в выходной день (после такого перерыва дозу не повышают, а повторяют). Инъекции производят подкожно или внутривенно. Лечение начинают с 4 ЕД инсулина и ежедневно увеличивают дозу на 4 ЕД до появления выраженных симптомов гипогликемии. После этого 2 дня дозу инсулина не повышают. Если за этот период коматозных состояний не возникало, то на 3-й день дозу инсулина увеличивают еще на 4 ЕД; в дальнейшем (до возникновения комы) дозы инсулина повышают каждые 2 дня.

У молодых, физически крепких, соматически здоровых лиц, не обнаруживающих повышенной чувствительности к инсулину, с 3—4-го дня лечения можно наращивать дозы инсулина по 8 ЕД в день. Однако при таком форсированном повышении доз резкое усиление симптомов гипогликемии заставляет на 1—2 дня остановиться на достигнутых количествах препарата.

Инсулин вызывает гипогликемические состояния с угнетением функции мозга. Нарастание гипогликемии, завершающееся комой при достижении соответствующей для данного больного дозы, можно условно разделить на 4 фазы.

Первая фаза обычно наступает в течение первых 2 ч после введения инсулина, выражается сомнолентностью в вегетативной симптоматикой (потливость, слюнотечение, неравномерность пульса, снижение или, реже, повышение артериального давления, чувство голода и жажды, слабость, недомогание, головные боли, одеревенение губ, языка, мускулатуры лица).

Вторая фаза возникает на 2—3-м часу после введения инсулина, характеризуется выраженной сомнолентностью с легкой оглушенностью (без последующей амнезии) и падением мышечного тонуса. Больной слабо реагирует на внешние раздражения, замедленно отвечает на вопросы, почти все время спит. На фоне расслабления мускулатуры иногда возникает мелкоразмашистый тремор конечностей. Вегетативные нарушения, свойственные первой фазе, усиливаются, снижается температура тела.

Третья фаза (прекоматозная) наступает в конце 3-го — начале 4-го часа после введения инсулина. Отмечается выраженное оглушение. На оклик по имени больной не отвечает, реагирует лишь мимикой или поворотом головы. Речь смазанная, больные произносят отдельные слова, выкрикивают названия окружающих предметов, бессвязные обрывки фраз, издают нечленораздельные звуки. Тонус мускулатуры повышен, движения не координированы. В конце фазы возможно двигательное беспокойство: тонические подергивания мускулатуры лица, верхних и нижних конечностей, миоклонии, атетоидные движения стоп, вращение туловища, симптом хоботка. Оборонительные реакции на болевые раздражения усилены. Выражены вегетативные расстройства: экзофтальм, расширение зрачков (при сохраненной реакции на свет), повышенное артериальное давление, тахикардия, гиперемия лица, обильное потоотделение, учащенное, прерывистое дыхание.

На протяжении первых 3 фаз гипогликемии возможно непродолжительное обострение основного заболевания: усиление бреда, галлюцинаций, кататонического возбуждения. В некоторых случаях возникают яркие, красочные зрительные галлюцинации, симптомы нарушения схемы тела, деперсонализации. На фоне оглушения возможно психомоторное возбуждение с аффектом ярости и страха. Больные мечутся, катаются по постели, пытаются кусаться, рвут на себе одежду. Третья и четвертая фазы сопровождаются антероградной амнезией.

Четвертая фаза (коматозная) наступает спустя 4 ч после введения инсулина, сопровождается полной утратой сознания. Больные не реагируют на окружающее, на свет, звуки, прикосновение. Болевые раздражения вызывают лишь нецеленаправленные движения. Глотательный и кашлевый рефлексы еще сохранены. Мигательный рефлекс постепенно угасает. Лицо амимичное, бледное. Обильное слюноотделение. Дыхание иногда храпящее. Возможна атония или, наоборот, тоническое напряжение мускулатуры. Сухожильные рефлексы повышены, иногда появляются клонусы, рефлексы Бабинского, Оппенгейма. При дальнейшем углублении комы возможна децеребрационная ригидность — тоническая судорога распространяется на всю скелетную мускулатуру, ноги и руки вытянуты, голова запрокинута, отмечается тризм. Наряду с этим нарушается дыхание (становится поверхностным, прерывистым, с частыми задержками), снижается наполнение пульса, развивается цианоз; исчезают все рефлексы, в том числе корнеальный.

Сеанс инсулинокоматозной терапии завершается выведением больного из гипогликемического или коматозного состояния. Продолжительность гипогликемии не должна превышать 4 ч. Если проявления гипогликемии ограничиваются вегетативной симптоматикой и нерезко выраженной сомнолентностью и больной может пить, то гипогликемию купируют приемом сахарного сиропа (от 100 до 200 г сахара, растворенного в чае, фруктовых соках и т. п.). К внутривенным вливаниям глюкозы (20—40 мл 40% раствора) прибегают при возникновении состояний оглушения. Как только больной приходит в сознание после вливания глюкозы, ему дают сахарный сироп (150—200 г сахара) и завтрак. Если внутривенные вливания почему-либо затруднены (спавшиеся вены, тромбофлебит), то растворы сахара и глюкозы вводят через зонд.

Продолжительность первой комы не должна превышать 5 мин. В дальнейшем длительность коматозного состояния постепенно увеличивают до 20—30 мин, максимум до 40 мин. Однако при опасном углублении комы (симптомы децеребрационной ригидности, расстройства дыхания, исчезновение корнеального рефлекса) гипогликемию нужно купировать немедленно.

Всего за курс лечения обычно проводят 20—30 ком. При высокой и быстрой эффективности можно ограничиться 15 сеансами лечения. Если улучшение нарастает постепенно или психическое состояние не изменяется, то число сеансов можно увеличить до 30, максимум до 40. Терапию заканчивают либо сразу, либо путем постепенного (в течение 1—2 нед) уменьшения доз инсулина.

Осложнения. Наиболее тяжелое и опасное осложнение — затяжные комы, возможны также затяжной выход из комы, явления психомоторного возбуждения, эпилептиформные припадки, эпилептический статус. Возникновение всех этих осложнений требует прерывания гипогликемии введением глюкозы или приемом сахарного сиропа.

Наиболее частая причина затяжных ком — чрезмерно длительное и глубокое коматозное состояние во время сеанса. В тяжелых случаях кома может продолжаться несколько суток.

В процессе инсулинокоматозной терапии возможны приступы острой сердечной недостаточности, в тяжелых случаях с отеком легких; коллапс; центральные нарушения дыхания по типу чейн-стоксова и др.; нарушения дыхания, связанные с аспирацией слюны; ларингоспазм.

Лечение. Затяжная кома. Повторные внутривенные вливания 30—40 мл 40% раствора глюкозы, введение через зонд сахарного сиропа. Одновременно вводят витамины B₁, B₆, B₂ , C, способствующие усвоению глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия (в течение суток подкожно вводят 1—2 л); 1 мл 0,1% раствора адреналина. Для поддержания сердечной деятельности систематически вводят кофеин и кордиамин. С целью предупреждения пневмоний вводят пенициллин. Если кома длится более суток, то необходима профилактика пролежней.

Гипогликемическое психомоторное возбуждение. Наиболее эффективно купируется парентеральным введением нейролептиков (5—10 мг галоперидола, 50—100 мг аминазина).

Эпилептиформный припадок, возникший в период гипогликемии, служит показанием к немедленному внутривенному введению глюкозы. Для предупреждения последующих пароксизмов применяют фенобарбитал по 0,1 г на ночь и утром перед инъекцией инсулина.

Эпилептический статус. Повторно вливают внутривенно глюкозу с 6—8 мл 5% раствора амитал-натрия. Наряду с этим используются средства, обычно применяемые при эпилептическом статусе: седуксен, клоназепам, сульфат магния и др. (см. Лечение эпилепсии).

Нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина, внутривенно — глюкозу, 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция, подкожно — кофеин, кордиамин, внутривенно или внутримышечно — 0,3—0,5 мл 1% раствора лобелина, накладывают спиртовую маску. Для профилактики нарушений дыхания, обусловленных аспирацией слюны, показано применение атропина. Ларингоспазм с шумным затрудненным дыханием, изредка с полным замыканием голосовой щели, требует немедленного внутривенного введения глюкозы, подкожно вводят адреналин, внутримышечно 5—10 мл 25% раствора сульфата магния. Показано вдыхание кислорода.

Инсулинокоматозная терапия психических расстройств на современном этапе

Инсулинокоматозная терапия психических расстройств на современном этапе

А. Я. Перехов, А. И. Ковалев, И. В. Дубатова

В связи с широкой распространенностью психофармакологических средств к инсулинокоматозной терапии (ИКТ) в нашей стране стали прибе­гать значительно реже, в некоторых регионах страны ее практически не про­водят. В 2005 году ни в одном из центральных психиатрических журналов не было ни одной статьи, связанной с темой ИКТ, на последнем XIV съезде психиатров России только две работы (из Ростова-на-Дону и Читы) были посвящены актуальным вопросам ИКТ. В подавляющем большинстве зарубежных стран применение ИКТ прекратилось, о самом методе перестают упоминать в руководствах по лечению психически больных. Причин такого отношения к мощному, хорошо зарекомендовавшему в течение десятков лет методу лечения множество. Сам метод достаточно сложен и трудоемок, требует выделения особой палаты, наличия подготовленного персонала, необходимости постоянного наблюдения в период гипогликемии, особого режима питания. Дополнительные технические сложности возникают при плохом состоянии вен, необходимости катетеризировать в редких случаях некубитальные вены. Безусловно внешняя брутальность метода (фиксация пациента, иногда возбуждение, повышенное потоотделение, судорожные подергивания) не способствует популярности такого лечения. На современном этапе достаточно значимыми являются финансовые аспекты, связанные с расходами на инсулин, стоимость пребывания в стационаре, и т.д. Одной из объективных причин является отсроченность действия на психопатологическую симптоматику по сравнению с нейролептиками. Если редуцирующее влияние психотропных средств возникает через несколько дней, а иногда и часов, то действие ИКТ наблюдается только после появления первых ком, а достаточно часто — к концу терапевтического курса. Одним из аргументов противников ИКТ (интересно, что не только антипсихиатров, но и клиницистов) является утверждение о недостаточной изученности механизма лечебной эффективности ИКТ. Вместе с тем, многолетние исследования, проведенные на базе ЦНИЛ под руководством профессора Вилкова Г. А. и на кафедре психиатрии РГМУ, позволили обосновать патогенетические механизмы этого метода. Механизм лечебной эффективности ИКТ основан на представлении о шизофрении как о нейроиммунном процессе. (Семенов С.Ф.,1961; Вилков ГА. и совт., 1979) Основой терапевтической эффективности является эндогенная нейродесенсибилизация (Дубатова И. В.,1996), которая происходит за счет поступления в кровь в периоды гипогликемических ком нейроспецифических антигенов и их связывания с противомозговыми антителами. Этот процесс приводит к нормализации иммунных показателей, состояния калликреин-кининовой системы (ККС), снижению процессов свободнорадикального окисления и восстановлению антиоксидантной защиты. Развитие гипогликемической комы сопровождается повышением проницаемости ГЭБ, что способствует выходу в кровь мозговых антигенов. Если происходит быстрое связывание с мозговыми антигенами противомозговых антител, то в сыворотке крови обнаруживается резкое повышение уровня ЦИК на 1-5 комах. Постепенное истощение антител приводит к нормализации уровня ЦИК в среднем к 15-20 коме. Таким образом, динамика изменения уровня ЦИК в процессе ИКТ может определять ее индивидуальную продолжительность. Кроме основного механизма было выявлено, что клинический эффект ИКТ сопровождается нормализацией процессов перекисного окисления липидов, которым в пос­ледние годы придается ведущее значение в развитии нейроиммунопатологии. В случаях высокой терапевтической эффективности ИКТ происходит ингибирование процессов свободнорадикального окисления и увеличение емкости антиоксидантной системы. Восстановление функций антиоксидантной системы отражается на глубине формирования и стойкости ремиссии. С этих позиций, терапевтически неэффективные случаи связаны с невозможностью реализации механизма нейродесенсибилизации из-за сниженной реактив­ности гомеостатических систем, для восстановления которых необходимо использование антиоксидантов, иммунокорректоров, после чего становится возможным эффективное применение ИКТ. Таким образом, ИКТ можно отнести к патогенетическим методам лечения, а безоговорочное отрицание ее, отнесение к «методам вчерашнего дня» говорит скорее о нежелании учиты­вать глубинные биологические механизмы эндогенных расстройств. Конечно же, обилие психотропных препаратов дает широкие возможности лечения на синдромологическом уровне. Фармацевтические фирмы, лоббирущие мощ­ные современные антипсихотические препараты, фактически занимаются контрпропагандой инсулинотерапии, но и сейчас, те клиницисты, в арсенале которых до сих пор остается метод ИКТ, могут повторить слова Г. Я. Авруцкого, что терапевтический результат при проведении ИКТ возможен тогда, когда психофармакотерапия оказывается малоэффективной (Авруцкий Г. Я., Недува А.А., 1988). Более того, другой «вчерашний» метод биологической терапии — ЭСТ, имеющий сходный с ИКТ механизм терапевтической эффек­тивности (Вилков ГА. и соавт., 1995), успешно используется практически во всех странах мира, что также свидетельствует о конъюктурном характере ис­ключения ИКТ из регистра эффективных методов терапии.

Ни у кого не вызывает сомнений ведущая роль психофармакотерапии в лечении шизофрении. Ее роль в амбулаторном поддерживающем лече­нии абсолютна. Однако, несмотря на быстроту эффекта, а также простоту и сравнительную безопасность, в последние годы все чаще указывают и на недостатки лечения даже самыми современными антипсихотиками. Это и резистентность к лечению, недостаточная глубина и длительность ремиссий, затягивание приступов, тенденция к быстрой смене аффективных состояний и учащению континуальных форм, экстрапирамидные расстройства, мета­болические нарушения, удлинение интервала ОТ, гиперпролактенемия, сексуальные проблемы, что, несомненно, приводит к снижению качества жизни пациентов.

В свете вышеизложенного необходимо рассмотреть, как лечение ИКТ соотносится с основными принципами лечения эндогенных психических заболеваний (Бухановский А. О., 2002):

1. Раннее начало и экстренное проведение. Один из главных законов медицины требует немедленных мер по ликвидации или хотя бы приостановления прогрессирующего заболевания; чем дольше действует вредность, тем значительнее ее деструктивное действие, вовлечение новых звеньев патогенеза. Противопоставить темпам прогредиентности можно активное терапевтическое воздействие, при этом должно быть соблюдено прямо пропорциональное соотношение: чем острее и тяжелее состояние, тем более острым и массивным должно быть лечение. С этим принципом больше согласуется применение психотропных средств. Но ИКТ также может проводиться экстренно, благодаря модификации – форсированной ИКТ, предложенной Г. Я. Авруцким и его сотрудниками. Применение форсированного метода воз­можно при таких состояниях, когда психотропные лекарства не помогают или прямо противопоказаны – при фебрильной шизофрении (Перехов А. Я., Дубатова И. В., 1998), при злокачественном нейролептическом синдроме (Малин Д.И. 1999).

2. Интенсивность терапии. Девизом интенсивной терапии является до­стижение максимального эффекта в минимальные сроки. Это возможно только с помощью клинически обоснованной, неотступной, максимально мощной терапии, ставящей своей целью обязательное достижение непосредственного клинического эффекта. Чаще всего интенсивная терапия связана с задачей быстрого обрыва психоза и/или выхода из приступа, а также с задачей преодоления резистентности при затяжных и хронифицированных состояниях. Среди разнообразных способов интенсивной инцизивной («обрывающей») терапии главными являются все шоковые методы (ИКТ, ЭСТ, химиошоки при использовании зигзагообразных методов и одномоментного обрыва терапии).

3. Клиническая Обоснованность терапии. Суть такой терапии заключает­ся в точной психопатологической квалификации состояния, его синдромологической структуры с обязательной оценкой основных расстройств, определяющих состояние в данный момент, и второстепенных, как бы вторичных по отношению к ведущему синдрому. Не меньшее значение имеет оценка не только нозологической принадлежности заболевания, но и его стадии, этапа, общих закономерностей его развития и прогноза. Без точного определения, что это – рецидив, зкзацербация, псевдорецидив, ремиссия, приступ или фаза – невозможно проводить обоснованную терапию. Сам диагноз шизофрении вовсе не приводит к необходимости шаблонного назначения ИКТ. С нашей точки зрения ИКТ, как основной метод лечения, не показана мри малопрогредиентных и злокачественных формах течения, тем более не показана при шизотипическом расстройстве личности. Главные клинические показания – параноидная шизофрения, при приступах шубообразного типа течения, реже – рекуррентного, при манифестах и первых экзацербациях среднепрогредиентного течения. ИКТ как метод преодоления выраженной фармакорезистентности может быть применен при всех формах шизофре­нии и при аффективных расстройствах психотического уровня.

4. Динамичность лечения. Динамический принцип терапии подразумевает соблюдение следующих правил. Прежде всего, необходим повседневный обоснованный контроль психического и соматического состояния больного с анализом происходящих в ходе терапии изменений, как на клиническом, так и биологическом уровне (мониторинг уровня ЦИК, показателей ККС, процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты). Принимая установленные показания и начало лечения за исходный пункт, учитывая, прежде всего, клинические закономерности течения заболевания, проводится комплексный анализ происходящих изменений, позволяющий прогнозировать исход терапии, возможности сочетания ИКТ с психотропны­ми препаратами.

5. Комплексность терапии. Комплексность предполагает постоянное сочетание биологического лечения с психотерапией, социально-трудовой реадаптацией, всеми мерами соматоневрологического лечебного воздействия, изменением реактивности организма. В более узком смысле под принципом комплексной терапии понимается сочетанное воздействие нескольких классов психотропных препаратов или их сочетание с биологическими метода­ми терапии. Как было указано выше, ИКТ может входить в разные схемы терапии.

6. Индивидуализация терапии. Этот принцип терапии связан с классичес­ким положением медицины, что врач лечит не болезнь, а больного человека. Обязательными при таком принципе терапии являются тщательное знание наследственности, преморбидных характерологических, личностных и соматических особенностей больного, наличие аллергического фона, индивиду­альной чувствительности к лекарствам, т.н. «органического фона» и многих других показателей. Непереносимость нейролептиков выдвигает ИКТ (как и ЭСТ) в методы лечения первого порядка.

Таким образом, несмотря на несомненные достижения психофармакоте­рапии, ИКТ остается в ряду эффективных средств лечения психических расстройств, выступает как патогенетический метод, способствующий наиболее полной нормализации гомеостатических систем и формированию длитель ных качественных ремиссий.

Источник: Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы научно-практической конференции ЮФО 19-20 октября 2006 года.

Терапия психических заболеваний (1968, фильм) – отзыв

Смотрим на реальных психбольных людей 1960-х годов и их лечение. Инсулиновая кома, кодирование при алкоголизме, маниакально-депрессивный синдром, эпилептические припадки и многое другое.

Эх, мечтаю я переучиться на психиатра или патологоанатома.

Но наверное больше меня увлекает все таки психиатрия. Наверное одна из самых интересных, до конца не изученных, загадочных областей медицины. Человеческий мозг- самый интересный и гениально созданный орган.

. На данный момент я могу только самостоятельно изучать эту тему, читая литературу, посвященную психиатрии и просматривая подобные фильмы.

Думаю тема психических заболеваний интересна каждому. Ну или почти каждому.

Как видит мир больной шизофренией? Как спасти больного алкоголизмом? Какое поведение у больных маниакально-депрессивным синдромом? Что происходит в психиатрической клинике.

В этом фильме мы увидим разных больных, процессы их излечения или нормализации их состояния.

Нам показывается советская психиатрическая клиника, насколько мне известно, им.Кащенко, 60-х годов.

Мы увидим способы купирования всевозможных “ненормальных” состояний доступными тогда медикаментами- транквилизаторами, нейролептиками, препаратами- корректорами и пр.

Показано наглядно, что Советская медицина ни разу не была отсталой, а наоборот шла вперед и использовала качественные, современные медикаменты.

Один из самых интересных моментов, лично для меня- процесс инсулинокоматозной терапии при лечении шизофрении у молодой девушки.

В современных условиях типичное и наиболее частое показание к проведению ИТ — острый приступ шизофрении с преобладанием галлюцинаторно-параноидной симптоматики и небольшой длительностью процесса. Чем ближе по времени приступ к началу заболевания, тем больше шансов на успех.

Молодую девушку вводят в кому путем введения постепенно нарастающих доз инсулина, а замет выводят.

И происходит это неоднократно под пристальным наблюдением персонала.

Как это происходит?

В течение первых дней подбирают коматозную дозу, которую вводят в последующие дни.

В коматозном состоянии больных держат от нескольких минут до 1-2 ч. Инсулиновую кому купируют внутривенным введением 20-40 мл 40% раствора глюкозы*. Больной быстро приходит в сознание, начинает отвечать на вопросы. Курс лечения может состоять из разного числа сеансов: от 8 до 35 и более.

Число ком лечебного курса индивидуально в зависимости от переносимости терапии и динамики состояния.

Очень интересно наблюдать за изменением состояния больной. Вот реально, я до просмотра фильма о таком методе не знала.

Также нам покажут больного эпилепсией, сильный приступ, судороги и последующее его “откачивание”, даже с интубацией трахеи. Все показано безо всякой цензуры, как есть, весь интерес в том, что это РЕАЛЬНЫЕ люди и реальные методы.

За состоянием больного тщательно следят, измеряют давление, вводят сердечные препараты, диуретики.

Про судороги, ступоры и припадки в фильмах упоминается часто.

Показывают пациента в кататоническом ступоре, который застывает в определенных позах, имеет синдром восковой гибкости, при укладывании на кровать можем наблюдать синдром воздушной подушки- подушку убирают из-под головы, но пациент находистя в позе, будто подушка никуда не делась, будто она до сих пор под головой.

У некоторых пациентов побочные действия после приема сильных нейролептиков (экстрапирамидный синдром) – они не могут есть из-за спазмов лица, у них происходят сильные мышечные спазмы (возможны даже вывихи конечностей), пациенты не могут усидеть на месте.

Увидите как борются с этими симптомами.

ru.knowledgr.com

Терапия инсулинового шока или терапия комы инсулина (ICT) были формой психиатрического лечения, в котором пациенты неоднократно вводились с большими дозами инсулина, чтобы произвести ежедневные комы за несколько недель. Это вводилось в 1927 австрийско-американским психиатром Манфредом Сэкелем и использовалось экстенсивно в 1940-х и 1950-х, главным образом для шизофрении, прежде, чем впасть в немилость и быть замененным нейролептическими наркотиками в 1960-х.

Это было одно из многого физического лечения, введенного в психиатрию за первые четыре десятилетия двадцатого века. Они включали конвульсивные методы лечения (cardiazol/metrazol терапия и электрошоковая терапия), терапия глубокого сна и психохирургия. Терапия комы инсулина и конвульсивные методы лечения коллективно известны как шоковая терапия.

Происхождение

В 1927 Сэкель, который недавно готовился как доктор в Вене и работал в психиатрической клинике в Берлине, начал использовать низкий (подкома) дозы инсулина, чтобы рассматривать наркоманов и психопатов. Возвратив в Вену, он лечил шизофреничных пациентов с большими дозами инсулина, чтобы производить кому и иногда конвульсии. Сэкель обнародовал свои результаты в 1933, и его методы были скоро подняты другими психиатрами.

Джозеф Уортис, после наблюдения, что Sakel практикует его в 1935, ввел его США. Британские психиатры от Комитета по управлению посетили Вену в 1935 и 1936, и к 1938 у тридцати одной больницы в Англии и Уэльсе были единицы лечения инсулином. В 1936 Sakel переехал в Нью-Йорк и продвинутый использование лечения комы инсулина в американских психиатрических больницах. К концу 1940-х большинство психиатрических больниц в США использовали лечение комы инсулина.

Техника

Терапия комы инсулина была трудоемким лечением, которое потребовало обученного штата и специальной единицы. Пациенты, которые были почти неизменно диагностированы с шизофренией, были отобраны на основе наличия хорошего прогноза и физической силы, чтобы противостоять трудному лечению. Не было никаких стандартных рекомендаций для лечения; различные больницы и психиатры развили свои собственные протоколы. Как правило, инъекциями управляли шесть дней в неделю в течение приблизительно двух месяцев.

Ежедневная доза инсулина постепенно увеличивалась до 100–150 единиц, пока комы не были произведены, в котором пункте будет выровнена доза. Иногда дозы до 450 единиц использовались. Приблизительно после 50 или 60 ком, или ранее если психиатр думал, что максимальная выгода была достигнута, была быстро уменьшена доза инсулина, прежде чем лечение было остановлено. Курсы до 2 лет были зарегистрированы.

После того, как пациенты инъекции инсулина испытали бы различные признаки уменьшенной глюкозы крови: смывание, бледность, пот, слюнотечение, сонливость или неугомонность. Глубокий сон и кома — если бы доза была достаточно высока — следовали бы. Каждая кома длилась бы максимум в течение часа и была бы закончена внутривенной глюкозой. Конфискации иногда происходили прежде или во время комы. Многие бросили бы, вращение, стенание, дергание, сокращение или метание.

Некоторые психиатры расценили конфискации как терапевтические, и пациентам иногда также давали электрошоковую терапию или cardiazol/metrazol конвульсивную терапию во время комы, или в день недели, когда у них не было лечения инсулином. Когда они не были в коме, больных комой инсулина держали вместе в группе и дали специальный режим и внимание; одно руководство для психиатрических медсестер, написанных британским психиатром Эриком Каннингемом Даксом, приказывает медсестрам брать своих пациентов инсулина, идущих и занимать их с играми и соревнованиями, выбором цветка и чтением карты, и т.д. Пациенты потребовали непрерывного наблюдения, поскольку была опасность hypoglycemic толчков после комы.

В «измененной терапии инсулина», используемый в обработке невроза, пациентам дали ниже (подкома) дозы инсулина.

Эффекты

Хотя несколько психиатров (включая Sakel) требуемые показатели успешности для терапии комы инсулина более чем 80 процентов в лечении шизофрении, и некоторые утверждали, что это просто ускорило освобождение в тех пациентах, которые подвергнутся освобождению так или иначе, согласие в то время, когда было где-нибудь промежуточным – требование показателя успешности приблизительно 50 процентов в пациентах, которые были больны меньше года (о дважды непосредственном темпе освобождения) без влияния на повторение.

Sakel предложил терапию, работавшую, «вызвав усиление тонуса парасимпатического конца автономной нервной системы, блокировав нервную клетку, и усилив анаболическую силу, которая вызывает восстановление нормальной функции нервной клетки и восстановление пациента». Шоковая терапия в целом развилась по ошибочной предпосылке, что эпилепсия и шизофрения редко появлялись в том же самом пациенте. Другая теория состояла в том, что пациенты так или иначе «встряхнулись» из их психического заболевания.

Гипогликемия (патологически низкие уровни глюкозы), который следовал из ICT, сделанного пациентами, чрезвычайно беспокойными, потными, и склонными к дальнейшим конвульсиям и «толчкам». Кроме того, пациенты неизменно появились из долгого «чрезвычайно тучного» курса лечения. Самые серьезные риски терапии комы инсулина были смертью и повреждением головного мозга, следуя из необратимой или длительной комы соответственно. Исследование, в то время, когда требуется, что многие случаи повреждения головного мозга были фактически терапевтическим улучшением, потому что они показали «потерю напряженности и враждебности». Оценки риска смертности изменились приблизительно от одного процента до 4,9 процентов.

Снижение

Терапия комы инсулина использовалась в большинстве больниц в Соединенных Штатах и Соединенном Королевстве в течение 1940-х и 1950-х, но числа пациентов были ограничены требованием для интенсивного медицинского и грудного наблюдения и отрезок времени, который потребовалось, чтобы закончить курс лечения. Например, в одной типичной крупной британской психиатрической больнице, Больнице Severalls в Эссексе, лечение комы инсулина было дано 39 пациентам в 1956. Тот же самый год 18 пациентов прошли измененное лечение инсулина, в то время как 432 пациентам дали электрошоковое лечение.

В 1953 британский психиатр Гарольд Боерн опубликовал работу, названную «Миф об инсулине» в Ланцете, в котором он утверждал, что не было никакого прочного основания для веры, что терапия комы инсулина противодействовала шизофреничному процессу в особенном методе. Если лечение работало, он сказал, это было, потому что пациентов выбрали для их хорошего прогноза и дали специальный режим: «пациенты инсулина склонны быть элитной группой, разделяющей общие привилегии и опасности».

В 1957, когда использование лечения комы инсулина уже уменьшалось, Ланцет издал результаты рандомизированного, контролируемое исследование, где пациентам или дали лечение комы инсулина или идентичное лечение, но с бессознательным состоянием, произведенным барбитуратами. Не было никакого различия в результате между группами, и авторы пришли к заключению, что безотносительно выгоды режима комы инсулин не был определенным терапевтическим веществом.

В 1958 Граница опубликовала работу на увеличивающемся разочаровании в психиатрической литературе о терапии комы инсулина для шизофрении. Он предположил, что было несколько причин, почему это получало почти универсальное некритическое принятие revıews и учебниками в течение нескольких десятилетий несмотря на случайное беспокоящее отрицательное открытие, включая это к 1930-м, когда все это началось, шизофреников считали неотъемлемо неспособными участвовать в психотерапии, и ICT «обеспечил личный подход к шизофренику, соответственно замаскированному как физическое лечение, чтобы проскользнуть мимо предубеждений возраста».

Хотя терапия комы в основном вышла из употребления в США к 1970-м, это все еще осуществлялось и исследовалось в некоторых больницах и, возможно, продолжилось для дольше в странах, таких как Китай и Советский Союз.

Недавнее письмо

Недавние статьи о лечении комы инсулина попытались объяснить, почему ему дали такое некритическое принятие. В Деборе Дорошоу Соединенных Штатов пишет, что терапия комы инсулина обеспечила свою точку опоры в психиатрии не из-за научного доказательства или знания любого механизма терапевтического действия, но из-за впечатлений это сделало на умах врачей в пределах местного мира, в котором этим управляли и драматические восстановления, которые они видели в некоторых пациентах. Сегодня, она пишет, те, кто был вовлечен, часто стыдятся, вспоминая его как ненаучный и негуманный. Управление терапией комы инсулина заставило психиатрию казаться более законно медицинской областью. Гарольд Боерн, который подверг сомнению лечение в то время, цитируется: «Это означало, что у психиатров было что-то, чтобы сделать. Это заставило их чувствовать себя подобно настоящим врачам вместо просто установленных дежурных».

Один отставной психиатр, у которого взял интервью Дорошоу, «описал быть выигранным, потому что его пациенты были настолько больными и альтернативными методами лечения, не существовал». Дорошоу утверждает, что «психиатры использовали осложнения, чтобы проявить их практические и интеллектуальные экспертные знания в урегулировании больницы» и что коллективный риск установил «особенно трудные связи среди сотрудников единицы». Она считает его нелепым, что психиатры, «которые были готовы взять на себя большие терапевтические риски, были чрезвычайно осторожны в их обработке отрицательных воздействий». Психиатры, у которых взял интервью Дорошоу, вспомнили, как больным комой инсулина предоставили различный установленный порядок и развлекательную и терапевтическую активность группы до намного большей степени, чем большинство психиатрических пациентов. Специалисты по коме инсулина часто выбирали пациентов, проблемы которых были новыми и у кого был лучший прогноз; в одном случае, обсужденном Дорошоу, пациент уже начал показывать улучшение перед лечением комы инсулина, и после того, как лечение отрицало, что помогло, но психиатры, тем не менее, утверждали, что это имело.

В Соединенном Королевстве психиатр Кингсли Джонс видит поддержку Комитета по управлению как важную в убеждении психиатров использовать терапию комы инсулина. Лечение тогда приобрело привилегированный статус стандартной процедуры, защищенной профессиональными организационными интересами. Он также отмечает, что было предложено, чтобы Умственный закон 1930 о Лечении поощрил психиатров экспериментировать с физическим лечением.

Британский адвокат Фил Феннелл отмечает, что пациенты «, должно быть, были испуганы» процедурами инсулинового шока и эффектами крупных передозировок инсулина, и часто предоставлялись более послушные и легче справиться после курса.

Леонард Рой Франк, американский активный борец за права человека и оставшийся в живых 50 принудительного лечения комы инсулина, объединенного с электрошоком, описал лечение как «самый разрушительный, болезненный и оскорбительный опыт моей жизни», «утончаются злодеяние», приукрашенное психиатрическим эвфемизмом и нарушением основных прав человека.

В 2013 французский врач-и-романист Лорент Сексик написал исторический роман о трагической жизни Эдуарда Эйнштейна: авария Le Эдуард Эйнштейн. Он связал столкновение между доктором Сэкелем и Милевой Марич, первой женой Альберта Эйнштейна (и мать Эдуарда), и способ, которым терапия Сэкеля была дана Эдуарду, который был сокрушен с шизофренией.