Дренирование кисты поджелудочной железы
Sansara58.ru

Медицинский портал

Дренирование кисты поджелудочной железы

Информация для пациентов

Что такое псевдокиста поджелудочной железы? Как она образуется?

Псевдокиста поджелудочной железы является ограниченным скоплением жидкости в области поджелудочной железы. Псевдокиста, в отличие от истинной кисты, не покрыта никаким специализированным эпителием. Это отличие, впрочем, не имеет для Вас никакого особого значения.

Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) приводит к образованию жидкости вокруг поджелудочной железы, которая в ряде случаев ограничивается. Так получается псевдокиста. Среди других причин, нарушение целостности протока поджелудочной железы может приводить к образованию псевдокисты. Подобное нарушение целостности протока может иметь и другие, отличные от воспаления причины, например травму или оперативное вмешательство.

Какие симптомы бывают при псевдокисте?

Небольшие псевдокисты не причиняют, как правило, никакого беспокойства. Однако, чем больше киста, тем чаще она доставляет проблемы. Наиболее частыми жалобами являются боль и чувство тяжести в животе. Если присоединяется инфекция, появляются жалобы на температуру и озноб. Другими симптомами псевдокисты могут быть слабость (наиболее часто как следствие инфекции), отсутствие аппетита, тошнота и рвота (из-за сдавления кистой желудка и двенадцатиперстной кишки). В наиболее тяжелых случаях невозможен никакой прием пищи через рот. В некоторых случаях сдавление кистой общего желчного протока приводит к появлению так называемой механической желтухи. При этом происходит окрашивание в желтый цвет кожи и склеры глаз, потемнение мочи, стул становится неокрашенным. В редких случаях большие кисты могут быть и бессимптомными.

Когда должно проводится лечение псевдокисты?

Обычно лечение кисты проводится только при наличии симптоматики. В случаях бессимптомного течения подлежат лечению только очень большие кисты, увеличивающиеся в размерах на протяжении многих недель.

Как проводится эндоскопическое дренирование пседокиты?

Обязательным условием для эндоскопического дренирования псевдокисты является предлежание кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Под контролем эхоэндоскопа или дуоденоскопа полость кисты пунктируется специальной иглой или игольчатым электродом. Из кисты забирается материал для специального лабораторного исследования. Затем, через иглу или игольчатый электрод в полость кисты вводится проводник, который используется для того, чтобы обеспечить доступ в полость кисты для других инструментов, задача которых – увеличить размер отверстия. К таким инструментам относятся специальные катетеры ля расширения (бужи), баллонные дилататоры и инструметы, увеличивающие разрез при помощи электрического тока. Когда отверстие в полость кисты достаточно расширено, проводится установка одного или нескольких стентов (дренажных трубок), через которые жидкость из кисты будет вытекать в полость пищеварительного тракта. Если отток жидкости из кисты будет недостаточным, возможно, потребуется дополнительное наложение промывного катетера (цистоназальный дренаж). Этот дренаж устанавливается на ограниченное время, он представляет собой очень тонкую трубку, проведенную из полости кисты наружу через нос. Такая трубка не доставляет больших неудобств и будет как только позволит ситуация удалена.

Какие осложнения могут встречаться?

Во-первых, как и при любом эндоскопическом исследовании, могут встретиться осложнения связанные с анестезиологическим пособием (нарушения дыхания и сердечной деятельности). Для того, чтобы не допустить развития подобных осложнений, будет проводится постоянный мониторинг соответствующих показателей в процессе операции. Как и при любом другом исследовании желудка или двенадцатиперстной кишки может произойти повреждение стенки органа, или развиться кровотечение. Иногда, после эндоскопического исследования встречаются жалобы на нарушение глотания. Обычно такие жалобы проходят самостоятельно в течение короткого времени.

Дренирование кисты имеет и специфические риски. Так как подобные вмешательства имеют большую длительность, чем обычное эндоскопическое исследование, осложнения, описанные выше, встречаться несколько чаще. Риск кровотечения повышен в связи с необходимостью пункции стенки органа с последующим расширением отверстия. В редких случаях такие кровотечения могут угрожать жизни пациента. В редких случаях, отверстие в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки может сообщаться не только с кистой, но и со свободной брюшной полостью (перфорация). Как и при жизнеугрожающем кровотечении в этом случае будет необходима экстренная операция.

После того как киста начнет опорожняться, в полости желудка одномоментно окажется большое количество жидкости. Иногда, несмотря на то, что при помощи специального инструмента жидкость будет постоянно удалятся, может произойти попадание ее в легкие (аспирация). Иногда, особенно в тех случаях, когда киста инфицирована, может произойти попадание бактерий в кровь. Это может вызвать широкий спектр реакций, от кратковременного озноба до угрожающего жизни сепсиса. Крайне редко, при повреждении сосуда в кровоток могут попасть пузырьки воздуха, что вызывает легочную эмболию.

Несмотря на успешное дренирование кисты в дальнейшем может произойти образование новых кист. Это происходит примерно у каждого пятого пациента. Рецидив может случиться как в ранние сроки, так и через недели или месяцы после дренирования. В таких случаях будет необходимо новое эндоскопическое вмешательство или хирургическая операция.

Существуют ли альтернативные методы лечения?

Существует три других потенциальных альтернативы эндоскопическому лечению:

  1. Дальнейшее наблюдение при соответствующем медикаментозном лечении. В тех ситуациях, когда киста бессимптомна это часто возможно. В вашей ситуации, к сожалению, имеются причины, не позволяющие выбрать эту тактику.
  2. Дренирование кисты наружу под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Этот подход часто использовался в прошлом. Однако было показано, что часто на месте дренажа остается свищ, который у многих пациентов не заживает.
  3. Дренирование при хирургической операции. Для этого требуется разрез живота. После этого киста будет дренирована в желудок или тонкую кишку. Часто дополнительно выполняется операция на поджелудочной железе. Хирургическое лечение показывая такие же хорошие результаты как эндоскопическое дренирование, означает тем не менее разрез живота и значительно большее по объему вмешательство. Поэтому, наиболее часто начинают с эндоскопической операции. Если она не удается, путь к хирургической операции не закрыт.

Что произойдет после дренирования кисты?

После дренирования кисты будет выполнено контрастное исследование протока поджелудочной железы, и возможно, наложен стент.

После проведения всех необходимых процедур, если Ваше состояние это позволит, Вы будете выписаны из больницы. Через три месяца после этого Вы будете вновь госпитализированы для проведения контрольных исследований и удаления дренажей. Все необходимые детали обсудит с Вами Ваш лечащий врач.

Информация для женщин в репродуктивном возрасте.

Для проведения вмешательств необходимо использование рентгена. Рентген может повредить еще не рожденную жизнь. Поэтому Вам следует применять надежный метод контрацепции во время участия в исследовании. Детали Вы сможете обсудить с Вашим лечащим врачом. Критический период, в который необходимо быть особенно осторожной, охватывает первые три месяца (когда будут проведены два рентгенконтрастных исследования). В последующем Вам следует обсуждать планируемую беременность с Вашим лечащим врачом.

Что делать в случае возникновения проблем?

Несмотря на то, что Вы будете выписаны из больницы в удовлетворительном состоянии, у Вас могут вновь появится жалобы. Например, дренажи могут засориться или сместиться. В такой ситуации появление боли или лихорадки требует немедленного повторного обращения в больницу.

Общая характеристика хирургических вмешательств при кистах поджелудочной железы. Марсупиализация кист

Марсупиализация кист. Этот вид хирургического лечения является своеобразной разновидностью наружного дренирования кист поджелудочной железы. Суть методики заключается в том, что при кистах (особенно больших), которые невозможно удалить или сформировать внутреннее дренирование из-за опасности постоянного забрасывания содержимого полого органа в просвет кисты, последняя вскрывается широким разрезом. Края стенки кисты этого разреза подшиваются к передней стенке таким образом, чтобы стенки кисты соединялись с кожей. Конечно, это лишь выход из положения. Но он не всегда предсказуем из-за возможности образования наружных панкреатических свищей. Закрытие наружных свищей может, и довольно часто, привести к рецидиву кисты. Эта особенность характерна для всех видов наружного дренирования.

Заживление и облитерация полости кисты происходит за счет гранулирования и уменьшения ее внутренней поверхности, уменьшения ее объема за счет сдавления извне прилежащими органами. Активность облитерации полости контролируется выделением из нее содержимого (экссудата) по наружному дренажу. Это выделение может длиться от нескольких недель до 3-4 месяцев. В этот период удаление дренажа является большой ошибкой. Как только наружный дренаж удален, наружное отверстие быстро заживает, обусловливая рецидив кисты. Наличие наружного дренажа и выделение по нему серозномутного содержимого длительное время (более 3-6 месяцев) должно рассматриваться как панкреатический наружный свищ. Необходимо проводить соответствующее лечение.

Таким образом, основным неблагоприятным исходом наружного дренирования является образование наружного панкреатического свища или рецидивов, достигающих от 30% до 50% .

Удаление дренажа всегда необходимо проводить поэтапно по 1,5-2,0 см через 2-3 дня при условии полного отсутствия отделяемого из полости кисты (рис. 65).

В тех случаях, когда дренирование кисты производилось по А.В. Вишневскому, т.е. с подведением в кисту марлевых тампонов чаще всего для остановки кровотечения, удаление дренажа и тампонов необходимо проводить в определенной последовательности. Поэтапно удаляются тампоны на 6-9-е сутки, а затем поэтапно, как уже было сказано выше, – дренажная или дренажные трубки.

Пункция кисты поджелудочной железы. Это разновидность наружного дренирования, но кратковременного. Пункцию ранее производили при уверенности отсутствия прикрытия кисты полым органом. Для пункции подбиралась игла диаметром до 2 мм. После пункции кисты ее содержимое тщательно отсасывалось. В просвет вводились мощные антисептики в небольшом количестве для разрушения выстилки внутренней поверхности кисты. Иногда требовалось пункцию производить несколько раз. К сожалению, такая методика лечения кист поджелудочной железы не нашла широкого применения. Во-первых, из-за боязни повредить полый орган. Во-вторых, при такой методике опорожнения кисты поджелудочной железы наблюдается высокий процент рецидива, достигающий по нашему опыту 90%.

Пункция кисты поджелудочной железы под контролем ультразвуковой или томографической коррекции. Суть этой манипуляции заключается в том, что визуализация кист, особенно малой величины, осуществляется аппаратами ультразвуковой диагностики. Такой контроль трудно выполнить даже электронно-оптическими преобразователями рентгеновского аппарата. Тем не менее проведение пункционной иглы, опорожнение кисты от содержимого с последующим введением антисептика высокой активности, разрушающего слизистую, в чистом виде применяется довольно редко.

Прежде всего из-за нерадикальности лечения. Но применение этого метода вполне реально, если к антисептику добавить контрастное вещество. Методика используется как первоначальная попытка хирургического лечения. Нами наблюдался всего один больной, которому удалось ликвидировать кисту тела поджелудочной железы довольно больших размеров -после двух пункций. Важность такой пункции как первоначального лечения заключается в том, что полученный экссудат удается подвергнуть цитологическому исследованию с целью онкологической настороженности.

Катетеризация кист поджелудочной железы. Это один из видов малоинвазивных способов наружного дренирования. Он осуществляется несколькими способами.

Первый самый простой способ – это уже представленная выше пункция кисты. Ее можно осуществлять под лапароскопическим контролем (рис. 66).

Читать еще:  Липоматоз поджелудочной железы причины

Второй способ – это катетеризация полости кисты. В основе этого способа лежит принцип Сельдингера. Производится катетеризация полости кист так же, как артерий и вен. Для этого в просвет иглы вводится направитель (рис. 67).

Пункционная игла извлекается с оставлением направителя в просвете кисты. На направитель насаживается катетер, который и продвигается в кисту. Как только катетер введен в просвет кисты, направитель извлекается. Катетер остается в кисте. Следует иметь в виду, что:
1) лучше всего использовать специальные рентгеноконтрастные катетеры;
2) все манипуляции лучше проводить под контролем ЭОПа, рентгеновской установки или же под контролем УЗИ-аппарата;
3) для закрепления катетера в просвете кисты использовать не лигатуру на коже, а катетер с «памятью» в виде пружины (рис. 68).

Для получения такого катетера используется методика его приготовления, как и в ангиографии. Катетер надевают на металлический каркас, сделанный в виде пружины (рис. 69). Затем его помещают в кипящую воду. После охлаждения в стерильных условиях катетер снимают с каркаса, и он принимает вид пружины. Таким же образом катетер проводится в просвет кисты, но только по прямому проводнику. Как только катетер проведен в кисту, проводник удаляют, и катетер принимает вид пружины. Это является препятствием к его выпадению. Только при значительном потягивании его можно извлечь из кисты.

Принцип наружного дренирования остается прежним. Кисту можно через катетер промывать антисептиками и удалять катетер целесообразно в случае, когда экссудата практически не выделяется. Раннее удаление катетера быстро приводит к рецидиву кисты. При, казалось бы, таком малоинвазивном методе наружного дренирования, имеются все преимущества перед открытым методом дренирования, но и есть один серьезный недостаток – это закупорка довольно тонкого катетера некротическими массами.

Эти некротические, ослизненные массы всегда имеются в содержимом кисты. Только частое промывание в какой-то мере позволяет наладить отток наружу. Тем не менее некротические массы, особенно при отторжении тканей после деструктивного панкреонекроза больших по объему участков тканей, длительное время не позволяют выполнять функцию наружного дренирования с помощью катетеров.

Тогда остается только два пути. Первый – ждать до тех пор, пока не наступит полный распад некротических тканей. Это можно проконтролировать путем цистопанкреатографии контрастным веществом. Второй – тщательный контроль с помощью ультразвукового исследования за полостью кисты, что позволяет следить: 1) за наличием некротических масс в полости кисты; 2) за динамикой их рассасывания; 3) за возможностью повторного хирургического вмешательства, направленного на удаление некротических масс и продолжение лечения уже путем открытого наружного дренирования; 4) за целесообразностью применения энзимов желудочного сока для рассасывания некротических масс. Опасность одна -возможность эрозии крупных сосудов и массивных кровотечений.

Таким образом, наружный дренаж относится к одному из основных методов хирургического лечения кист поджелудочной железы.

Эндоскопическая методика наружного дренирования кист поджелудочной железы. Как бы не контролировалась пункция кисты ультразвуковым или томографическим компьютерным способом иногда осуществить адекватное наружное дренирование опасно или просто невозможно. В этой ситуации прибегают к малоинвазивному методу – наружному дренированию под контролем или с помощью лапароскопии (рис. 70).

Суть этой методики заключается в том, что производится телескопия брюшной полости стандартным способом – выше пупка, через прокол тубусом диаметром, равном 10 мм. Осматривается брюшная полость. В зависимости от того, где находится киста (в головке или хвосте, теле поджелудочной железы) производится дополнительно прокол брюшной стенки 5 мм троакаром. Если киста расположена в головке поджелудочной железы, то проколы выполняются точно так же, как и при выполнении видеоскопической холецистэктомии. Если же киста находится в хвосте, то проколы выполняются в левом подреберье, несколько отступив от реберной дуги в левом боковом квадранте между пупком и передней подмышечной линией (рис. 71).

Следует иметь в виду, что иногда приходится вводить добавочные троакары. С помощью двух инструментов, введенных через просвет 5 мм троакаров, удается подойти к кисте поджелудочной железы. Прежде чем проводить ее наружное дренирование целесообразно пункцией через брюшную стенку удалить содержимое кисты. Это можно сделать и внутрибрюшинно, но всегда имеется опасность затекания ее содержимого в брюшную полость. Правда, опасность такого затекания преувеличена, ибо при нагноении кисты лучше всего производить открытое наружное дренирование.

Поэтому, идя на эндоскопическое наружное дренирование, хирург понимает, что гнойного содержимого в кисте не имеется. После того, как киста опорожниться, ее стенки приподнимаются и киста рассекается до диаметра, в который предполагается ввести дренажную трубку (обычно 5,5 мм, хлорвиниловая трубка с отверстиями по бокам). Желательно на отверстие наложить кисетный шов рассасывающимся материалом. Лучше всего добавочным троакаром (10 мм) вставить в кисту трубку большего диаметра. Обычно с самого начала через пункционные отверстия 2, 3, 5, 6 вставляется троакар диаметром 10 мм. Наружный дренаж в обязательном порядке следует подключить на постоянную аспирацию.

Через 6-8 суток постоянную аспирацию возможно снять. Принцип извлечения дренажа тот же самый, что и при открытом дренировании – дренажная трубка постепенно удаляется по мере прекращения из нее выделения содержимого кисты.

Таким же образом можно производить и катетеризацию кисты. Обычно форма катетера готовится по вышеописанному принципу. Недостаток катетеризации один (при обычной пункции и при установке ее под контролем эндоскопии) – довольно быстрая закупорка просвета катетера. Это требует очень осторожного его промывания, орошения незначительным количеством антисептиков (3—6 см3). Удаление катетера – в те же самые сроки, т.е. после прекращения выделения содержимого кисты по катетеру.

Давая оценку наружному дренированию кист поджелудочной железы как одному из методов лечения, следует отметить следующее.

• Кисты поджелудочной железы при лечении их наружным дренированием, образованные и поддерживаемые дренажными трубками в свищевые отверстия могут не закрываться месяцами и даже годами. Это связано с тем, что они во многих случаях соединены с протоками поджелудочной железы, по которым нарушен нормальный отток секрета.

• Кисты поджелудочной железы в результате лечения наружным дренированием могут превратиться в панкреатические свищи без склонности их к заживлению.

Вот почему хирурги увидели в этих особенностях клинического течения кист необходимость создания внутренних дренирующих операций, т.е. создания соустья между кистой и каким-либо внутренним органом брюшной полости. Поневоле выбор пал на те органы, которые ближе всего располагаются к кисте. Ими стали желудок, петля тонкой кишки и двенадцатиперстная кишка.

Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы. Нами оперировано этим способом 111 больных (39,4%), т.е. это наиболее широко применяемое хирургическое вмешательство. Следует понимать, что внутреннее дренирование кист не относится к радикальным операциям и всегда имеется опасность рецидива или трансформации кисты в рак. Прежде всего это касается истинных кист. Механизм излечивания довольно стандартен. Киста опорожняется в анастомозированный орган, уменьшается в размерах, а затем сморщивается. Грануляции в просвете кисты через некоторое время облитерируют ее просвет.

Наши исследования показали на примере цистогастроанастомоза, что такая облитерация кист наступает через 3—6 месяцев при самых больших по размеру кистах. Следует думать, что несмотря на облитерацию полости кист иногда образуется внутренний панкреатический свищ. В большинстве своем он ничем не проявляется, но этот контингент больных обязан находиться под пристальным наблюдением врачей-хирургов.

Различают несколько видов внутреннего дренирования: цистодуоденостомию, цистогастростомию, цистоеюностомию. К последней мы относим и вирсунгоеюностомию. Очень редким видом внутреннего дренирования является дуоденовирсунгостомия. Наиболее частым внутренним дренированием по нашему материалу является, как видно из табл. 5, цистогастроанастомия.

Проведение дренажа на поджелудочной железе: послеоперационная необходимость и результат

Дренаж на поджелудочной железе — это система мягких трубок из силикона, посредством которых происходит выделение патологической жидкости и гноя из послеоперационной зоны. Дренаж находится одним концом в ране, вторым – в емкости для сбора отходов.

Дренирование — это хирургический метод лечения, поэтому назначается и проводится строго по показаниям. Установление дренажа после операции на поджелудочной железе является обязательным условием успешного послеоперационного периода. Благодаря ему уменьшается скопление жидких выделений в месте операции. Длительные сроки поддержания дренирования требуют регулярного промывания дренажа антисептиками. Благодаря такой манипуляции можно избежать развития инфицирования из-за длительного контакта через трубки внутренней среды с воздухом.

Показания к дренированию поджелудочной железы

Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.

Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.

Показания к дренированию:

  • послеоперационная рана,
  • абсцессы различной локализации: в сальниковой сумке и под диафрагмой, иногда — в других отделах брюшной полости,
  • кисты.

Эти патологические состояния подлежат дренированию в следующих случаях:

  • при неэффективности консервативной терапии, в частности, антибиотиками,
  • при выраженном болевом синдроме,
  • при высоком риске осложнений,
  • при малигнизации.

Своевременное дренирование — это профилактика смертельных осложнений: оно способствует раскрытию патологических очагов с гнойными затеками и их очищению.

Для чего нужен дренаж?

Основная функция дренажа – удаление из раны гноя и экссудата.

Во время операции происходит повреждение тканей, а впоследствии – их асептическое воспаление (механизм его развития связан с разрушением клеток). Сам воспалительный процесс сопровождается экссудацией – жидкая составная часть крови протекает в зону посттравматических нарушений. При панкреонекрозе развивается нагноение раневой поверхности. Это вызывает еще большее накопление жидкости и образование гноя – из-за их наличия инфекция может распространяться в организме.

Второе важное предназначение дренажа — контроль над процессом в раневой области:

  • по количеству выделяемого гнойного содержимого определяется степень воспаления или присоединение инфекции, на основании чего врач меняет схему антибактериальной терапии,
  • по уровню амилазы в содержимом определяется стадия заживления,
  • в случае кровотечения из дренажа проводится повторная операция.

Дренирование кист поджелудочной железы

Киста — это отграниченное жидкостное образование, развивающееся в тканях любого паренхиматозного органа, включая поджелудочную железу. Она заполнена панкреатическим отделяемым и тканевым дендритом (разрушенной тканью), способными вызвать нагноение.

Выделяют истинные кисты (в основном, врожденные), и приобретенные в течение жизни — псевдокисты. Наиболее частой и распространенной причиной их образования являются травмы живота и воспалительный процесс – панкреатит (острый и хронический).

После ушиба киста возникает в 30—40%. При остром панкреатите осложнение в виде кисты развивается в 5—19% случаев, при хроническом — в 20—40%.

Даже после нескольких лет после оперативного вмешательства возможно возникновение кист в поджелудочной железе. Это псевдокисты, которые иногда называются ложными. Такое название связано со строением: внутренняя стенка образования не имеет слизистой оболочки. Ложная киста не имеет клинической значимости. В случае если появились какие-то жалобы (боли в животе, тошнота, рвота), ее удаляют.

Еще один метод лечения кисты — дренирование. Если наладить отток содержимого, через какое-то время киста спадается, а со временем — происходит регресс.

Читать еще:  Какое питание при болезни поджелудочной железы

Если киста расположена благоприятно, то из нее отводится трубка, по которой жидкое содержимое кисты поступает в желудок. Манипуляция осуществляется путем проведения гастроскопии, брюшная полость не вскрывается. Длительность дренирования составляет 4—16 недель. За это время киста излечивается. Конкретные сроки, сколько будет стоять и когда можно снимать дренаж, устанавливает врач.

В случае расположения кисты вдали от желудка, или же если в нее поступает жидкость из одного общего протока поджелудочной, необходимо наладить постоянный процесс дренирования.

Наличие кисты в тканях поджелудочной железы является показанием для проведения оперативного лечения. Эта манипуляция производится:

  • при имеющейся кисте, которая сопровождается выраженными симптомами органной дисфункции,
  • если имеются осложнения, связанные с прогрессивным увеличением кисты,
  • при огромных размерах патологического образования, даже если оно протекает бессимптомно.

Симптомы, сопровождающие кисту ПЖ:

  • подташнивание, иногда рвота без облегчения состояния,
  • болезненность в животе,
  • кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

Осложнения, возникшие из-за быстрого прогрессивного роста кисты:

  • сдавливание сосудов,
  • стеноз (сужение) луковицы ДПК,
  • инфицирование кисты,
  • кровоизлияние в полость образования,
  • формирование свища в тканях железы.

Кисты большого размера, нуждающиеся в дренировании:

  • превышающие 5 см, со стабильным отсутствием роста в течение последних 6 недель,
  • больше 4 см при поверхностном (на поверхности железы) расположении кисты у алкоголиков,
  • при высокой вероятности малигнизации,
  • если есть травматизация в виде сдавления кистой крупных сосудов.

Послеоперационный дренаж

В зависимости от целей, для которых устанавливается дренаж, места его локализации могут быть разными. Широко применяется слепое дренирование для оттока из сальниковой сумки. Для этих целей трубки устанавливают через разрезы в левом и правом подреберьях. Иногда используется другая разновидность: дренаж проводится через область поясницы.

Чтобы не пропустить осложнения, осуществляется контроль за отделяемым с помощью установленного дренажа. При усилившемся выделении гноя меняется доза или сам антибиотик. Полости, куда подведен дренаж также промываются через дренажную систему растворами антибиотиков или анестетиков.

Противопоказания для проведения дренажа

Дренирование не проводится при наличии:

  • опухолей, развившихся в кисте ПЖ,
  • большого секвестра внутри кисты,
  • изменений, указывающих на рак железы.

Подготовка к процедуре

Подготовкой к проведению дренирования является всестороннее тщательное обследование больного:

  • лабораторное, включающее анализы крови (общеклинический, биохимические, коагулограмма, на гепатиты и ВИЧ),
  • функциональные методы – УЗИ ОБП и ЗП, КТ или МРТ.

За 8 часов до проведения процедуры необходим полный отказ от еды.

Техника дренирования поджелудочной

Процедура установления дренажей проводится поэтапно.

  1. Первый этап: используя УЗИ, определяется кратчайшая траектория дренирования.
  2. Второй этап: осуществляется прокол, и устанавливается мягкий катетер для отвода содержимого из патологического очага.

Чтобы предотвратить дислокацию катетера, проводится введение его на 2—3 см в полость образования. Для безопасности выполняемую процедуру проводят под УЗИ-контролем.

Для установки дренажа используются несколько методов:

  1. Внеорганный — проводится прокол кожи, и дренаж идет через мягкие ткани кнаружи. Такая методика используется при наличии кист, не сообщающихся с протоками поджелудочной железы.
  2. Трансгастральная цистогастростомия – формируется анастомоз между желудком и полостью кисты в тех случаях, когда жидкостное образование располагается в головке или теле части поджелудочной железы. Специальным троакаром прокалывают одновременно стенку желудка и кисты. Выполняется эта манипуляция с использованием фиброгастроскопа. Благодаря такому соединению, жидкое содержимое кисты вытекает через желудок.
  3. Внутреннее лапароскопическое дренирование – в процессе лапароскопического вмешательства накладывается цистогастростома.

Возможные осложнения при проведении дренирования железы

Дренирования железы часто осложняется. К наиболее опасным осложнениям этого процесса относятся:

  1. Инфицирование — тяжелое последствие, о нем судят по виду отделяемого из дренажа и зловонному запаху. Клинически это проявляется появлением или усилением боли и признаками интоксикации (гипертермией, гипергидрозом, ломотой в теле, резкой слабостью, головной болью). Срочно назначается антибактериальная терапия и местная противовоспалительная: антисептики вводятся в сальниковую сумку через дренажи. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня проводится бактериологическое исследование отделяемого содержимого на чувствительность к антибиотикам, после чего антибактериальный препарат меняется.
  2. Самопроизвольное удаление пациентом или смещение дренажной трубки. Происходит повреждение тканей возле дренажного канала. Может возникнуть кровотечение, попадание патологической жидкости в прилегающие ткани и их инфицирование. Лечение проводится с учетом степени повреждения:
  • ушиваются поврежденные ткани,
  • трубки устанавливаются и укрепляются.
  1. Обтурация (закупорка) дренажной трубки кровяным сгустком. Это нечастое осложнение, поскольку применяются дренажи с отверстиями крупного диаметра. Если проходимость все же нарушилась, проводят несколько раз промывание физиологическим раствором под напором. При неудаче — трубку заменяют.

При некоторой патологии, например, псевдокистах, дренирование является единственным эффективным методом лечения, поскольку эти образования практически не поддаются консервативной терапии. Дренирование дает результат в 80% случаев, но длительность лечения составляет от 1 до 5 месяцев. Этот метод обладает выраженным терапевтическим эффектом и предупреждает развитие тяжелых осложнений.

  1. Бунин В.А. Объективизация выбора малоинвазивных дренирующих вмешательств у больных с механической желтухой опухолевого генеза. Автореферат к.м.н., 14.01.17 – хирургия. ВМедА им. С.М. Кирова, СПб, 2011 г.
  2. Бондарчук О. И., Кадощук Т. А., Терентьев Г. В., Середин В. Г. Способ дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите. Хирургия № 1 1992 г. стр. 89–92.
  3. Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при панкреонекрозе. В материалах IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Санкт-Петербург, 2002. Анналы хирургической гепатологии 2002 г. № 1 стр. 187– 188.
  4. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Ваккасов М.Х. Результаты дренирующих операций по поводу деструктивного панкреатита. Клиническая хирургия 2002 г. № 9 стр. 29–31.

Киста поджелудочной железы: методы лечения

В зависимости от различных условий могут быть выбраны консервативный или оперативный подходы к лечению кисты поджелудочной железы. Основой консервативного лечения является употребление лекарственных препаратов. Хирургический вариант лечения связан с проникновение в полость кисты, её дренированием и удалением.

Выбор тактики зависит от многих факторов:

  • стадия формирования;
  • размер кисты;
  • толщина стенок;
  • наличие острого воспалительного процесса в поджелудочной железе;
  • связь кисты с протоковой системой.

Консервативное лечение кисты ПЖ

Консервативная терапия может использоваться как самостоятельный вариант лечения, а также в комплексе с оперативными методами. Ее используют для лечения несформировавшихся кист, имеющих размеры не более 3 см и существующих менее 3 месяцев.

Важным аспектом выступает лечение острого воспалительного процесса. Если медикаментозно удаётся купировать воспаление поджелудочной железы, то киста может самопроизвольно рассосаться. Кроме этого, необходимо соблюдать здоровый образ жизни, специальную диету, контролировать и вовремя лечить заболевания органов желудочно-кишечного тракта.

Редким осложнением является прорыв кисты в протоки поджелудочной железы или в брюшную полость. Это может спровоцировать панкреатит или перитонит. Тогда необходимо менять тактику лечения вплоть до хирургической операции.

Диета при кисте ПЖ

Неотъемлемая часть консервативного лечения кист – это диета. Ее основные принципы:

  • употребление протёртой пищи;
  • только отварная или приготовленная на пару;
  • дробное питание, не менее 6 раз в день;
  • исключение животных жиров;
  • отказ от приправ и специй;
  • жареное и копчёное враги номер один;
  • противопоказано употребление алкоголя;
  • не рекомендуется злоупотребление сладостями, газированными напитками.

Операции при кисте ПЖ

Хирургический арсенал лечения кисты поджелудочной железы включает следующие операции:

  • чрескожная пункция;
  • дренирование кисты под контролем УЗИ;
  • внутреннее дренирование;
  • энуклеация кисты;
  • дистальная резекция поджелудочной железы с кистой.

Если киста ещё не сформирована (1-2 стадии формирования) и её размеры 3-5 см, то вариантами оперативного лечения являются чрескожная пункция и склерозирование или дренирование под контролем ультразвука.

Чрескожная пункция необходима для опорожнения содержимого кисты. Если она не связана с протоковой системой, то в полость кисты вводится склерозирующее вещество. Это приводит к смыканию её стенок и замещению кисты соединительной тканью.

Дренирование кисты

Дренирование кисты является методом выбора, когда размеры кисты 3-5 см и она находится в 1-2 стадии формирования. Это позволяет беспрепятственно проникнуть в ее полость. Также имеет значение связь кисты с протоковой системой железы. В такой ситуации прибегают к другим оперативным методикам.

Дренирование может быть выполнено чрескожно под контролем УЗИ или в результате операции по наложению анастомоза с двенадцатиперстной кишкой или желудком. Такая процедура будет называться внутренним дренированием. Суть метода в постоянном опорожнении и очищении полости кисты, которая впоследствии самостоятельно склерозируется.

Удаление кисты

Более радикальными считаются полостные операции. Если киста существует больше 12 месяцев, её стенки полностью сформированы и она имеет размеры более 5 см, то её можно удалить либо совместно с участком поджелудочной железы, либо «вылущить». Энуклеация (вылущивание) кисты – менее радикальная операция. Выполняется только в том случае, если киста не связана с протоковой системой поджелудочной железы и имеет хорошо обособленную капсулу.

Дистальная резекция поджелудочной железы с кистой относится к травматичным операциям, так как происходит удаление участка важного органа пищеварительной и эндокринной системы.

Многие оперативные методы в настоящее время становятся менее радикальными в связи с внедрением эндоскопической хирургии. Это позволяет заменить травматичные полостные операции на более щадящие. Удаление кисты или внутренне дренирование проводят с помощью лапороскопических установок.

Внимание! Статьи на нашем сайте носят исключительно информационный характер. Не прибегайте к самолечению, это опасно, особенно при заболеваниях поджелудочной. Обязательно проконсультируйтесь с врачом! Вы можете записаться онлайн на прием к врачу через наш сайт или подобрать врача в каталоге.

Общая характеристика хирургических вмешательств при кистах поджелудочной железы. Марсупиализация кист

Марсупиализация кист. Этот вид хирургического лечения является своеобразной разновидностью наружного дренирования кист поджелудочной железы. Суть методики заключается в том, что при кистах (особенно больших), которые невозможно удалить или сформировать внутреннее дренирование из-за опасности постоянного забрасывания содержимого полого органа в просвет кисты, последняя вскрывается широким разрезом. Края стенки кисты этого разреза подшиваются к передней стенке таким образом, чтобы стенки кисты соединялись с кожей. Конечно, это лишь выход из положения. Но он не всегда предсказуем из-за возможности образования наружных панкреатических свищей. Закрытие наружных свищей может, и довольно часто, привести к рецидиву кисты. Эта особенность характерна для всех видов наружного дренирования.

Читать еще:  Препараты для лечения поджелудочной железы список

Заживление и облитерация полости кисты происходит за счет гранулирования и уменьшения ее внутренней поверхности, уменьшения ее объема за счет сдавления извне прилежащими органами. Активность облитерации полости контролируется выделением из нее содержимого (экссудата) по наружному дренажу. Это выделение может длиться от нескольких недель до 3-4 месяцев. В этот период удаление дренажа является большой ошибкой. Как только наружный дренаж удален, наружное отверстие быстро заживает, обусловливая рецидив кисты. Наличие наружного дренажа и выделение по нему серозномутного содержимого длительное время (более 3-6 месяцев) должно рассматриваться как панкреатический наружный свищ. Необходимо проводить соответствующее лечение.

Таким образом, основным неблагоприятным исходом наружного дренирования является образование наружного панкреатического свища или рецидивов, достигающих от 30% до 50% .

Удаление дренажа всегда необходимо проводить поэтапно по 1,5-2,0 см через 2-3 дня при условии полного отсутствия отделяемого из полости кисты (рис. 65).

В тех случаях, когда дренирование кисты производилось по А.В. Вишневскому, т.е. с подведением в кисту марлевых тампонов чаще всего для остановки кровотечения, удаление дренажа и тампонов необходимо проводить в определенной последовательности. Поэтапно удаляются тампоны на 6-9-е сутки, а затем поэтапно, как уже было сказано выше, – дренажная или дренажные трубки.

Пункция кисты поджелудочной железы. Это разновидность наружного дренирования, но кратковременного. Пункцию ранее производили при уверенности отсутствия прикрытия кисты полым органом. Для пункции подбиралась игла диаметром до 2 мм. После пункции кисты ее содержимое тщательно отсасывалось. В просвет вводились мощные антисептики в небольшом количестве для разрушения выстилки внутренней поверхности кисты. Иногда требовалось пункцию производить несколько раз. К сожалению, такая методика лечения кист поджелудочной железы не нашла широкого применения. Во-первых, из-за боязни повредить полый орган. Во-вторых, при такой методике опорожнения кисты поджелудочной железы наблюдается высокий процент рецидива, достигающий по нашему опыту 90%.

Пункция кисты поджелудочной железы под контролем ультразвуковой или томографической коррекции. Суть этой манипуляции заключается в том, что визуализация кист, особенно малой величины, осуществляется аппаратами ультразвуковой диагностики. Такой контроль трудно выполнить даже электронно-оптическими преобразователями рентгеновского аппарата. Тем не менее проведение пункционной иглы, опорожнение кисты от содержимого с последующим введением антисептика высокой активности, разрушающего слизистую, в чистом виде применяется довольно редко.

Прежде всего из-за нерадикальности лечения. Но применение этого метода вполне реально, если к антисептику добавить контрастное вещество. Методика используется как первоначальная попытка хирургического лечения. Нами наблюдался всего один больной, которому удалось ликвидировать кисту тела поджелудочной железы довольно больших размеров -после двух пункций. Важность такой пункции как первоначального лечения заключается в том, что полученный экссудат удается подвергнуть цитологическому исследованию с целью онкологической настороженности.

Катетеризация кист поджелудочной железы. Это один из видов малоинвазивных способов наружного дренирования. Он осуществляется несколькими способами.

Первый самый простой способ – это уже представленная выше пункция кисты. Ее можно осуществлять под лапароскопическим контролем (рис. 66).

Второй способ – это катетеризация полости кисты. В основе этого способа лежит принцип Сельдингера. Производится катетеризация полости кист так же, как артерий и вен. Для этого в просвет иглы вводится направитель (рис. 67).

Пункционная игла извлекается с оставлением направителя в просвете кисты. На направитель насаживается катетер, который и продвигается в кисту. Как только катетер введен в просвет кисты, направитель извлекается. Катетер остается в кисте. Следует иметь в виду, что:
1) лучше всего использовать специальные рентгеноконтрастные катетеры;
2) все манипуляции лучше проводить под контролем ЭОПа, рентгеновской установки или же под контролем УЗИ-аппарата;
3) для закрепления катетера в просвете кисты использовать не лигатуру на коже, а катетер с «памятью» в виде пружины (рис. 68).

Для получения такого катетера используется методика его приготовления, как и в ангиографии. Катетер надевают на металлический каркас, сделанный в виде пружины (рис. 69). Затем его помещают в кипящую воду. После охлаждения в стерильных условиях катетер снимают с каркаса, и он принимает вид пружины. Таким же образом катетер проводится в просвет кисты, но только по прямому проводнику. Как только катетер проведен в кисту, проводник удаляют, и катетер принимает вид пружины. Это является препятствием к его выпадению. Только при значительном потягивании его можно извлечь из кисты.

Принцип наружного дренирования остается прежним. Кисту можно через катетер промывать антисептиками и удалять катетер целесообразно в случае, когда экссудата практически не выделяется. Раннее удаление катетера быстро приводит к рецидиву кисты. При, казалось бы, таком малоинвазивном методе наружного дренирования, имеются все преимущества перед открытым методом дренирования, но и есть один серьезный недостаток – это закупорка довольно тонкого катетера некротическими массами.

Эти некротические, ослизненные массы всегда имеются в содержимом кисты. Только частое промывание в какой-то мере позволяет наладить отток наружу. Тем не менее некротические массы, особенно при отторжении тканей после деструктивного панкреонекроза больших по объему участков тканей, длительное время не позволяют выполнять функцию наружного дренирования с помощью катетеров.

Тогда остается только два пути. Первый – ждать до тех пор, пока не наступит полный распад некротических тканей. Это можно проконтролировать путем цистопанкреатографии контрастным веществом. Второй – тщательный контроль с помощью ультразвукового исследования за полостью кисты, что позволяет следить: 1) за наличием некротических масс в полости кисты; 2) за динамикой их рассасывания; 3) за возможностью повторного хирургического вмешательства, направленного на удаление некротических масс и продолжение лечения уже путем открытого наружного дренирования; 4) за целесообразностью применения энзимов желудочного сока для рассасывания некротических масс. Опасность одна -возможность эрозии крупных сосудов и массивных кровотечений.

Таким образом, наружный дренаж относится к одному из основных методов хирургического лечения кист поджелудочной железы.

Эндоскопическая методика наружного дренирования кист поджелудочной железы. Как бы не контролировалась пункция кисты ультразвуковым или томографическим компьютерным способом иногда осуществить адекватное наружное дренирование опасно или просто невозможно. В этой ситуации прибегают к малоинвазивному методу – наружному дренированию под контролем или с помощью лапароскопии (рис. 70).

Суть этой методики заключается в том, что производится телескопия брюшной полости стандартным способом – выше пупка, через прокол тубусом диаметром, равном 10 мм. Осматривается брюшная полость. В зависимости от того, где находится киста (в головке или хвосте, теле поджелудочной железы) производится дополнительно прокол брюшной стенки 5 мм троакаром. Если киста расположена в головке поджелудочной железы, то проколы выполняются точно так же, как и при выполнении видеоскопической холецистэктомии. Если же киста находится в хвосте, то проколы выполняются в левом подреберье, несколько отступив от реберной дуги в левом боковом квадранте между пупком и передней подмышечной линией (рис. 71).

Следует иметь в виду, что иногда приходится вводить добавочные троакары. С помощью двух инструментов, введенных через просвет 5 мм троакаров, удается подойти к кисте поджелудочной железы. Прежде чем проводить ее наружное дренирование целесообразно пункцией через брюшную стенку удалить содержимое кисты. Это можно сделать и внутрибрюшинно, но всегда имеется опасность затекания ее содержимого в брюшную полость. Правда, опасность такого затекания преувеличена, ибо при нагноении кисты лучше всего производить открытое наружное дренирование.

Поэтому, идя на эндоскопическое наружное дренирование, хирург понимает, что гнойного содержимого в кисте не имеется. После того, как киста опорожниться, ее стенки приподнимаются и киста рассекается до диаметра, в который предполагается ввести дренажную трубку (обычно 5,5 мм, хлорвиниловая трубка с отверстиями по бокам). Желательно на отверстие наложить кисетный шов рассасывающимся материалом. Лучше всего добавочным троакаром (10 мм) вставить в кисту трубку большего диаметра. Обычно с самого начала через пункционные отверстия 2, 3, 5, 6 вставляется троакар диаметром 10 мм. Наружный дренаж в обязательном порядке следует подключить на постоянную аспирацию.

Через 6-8 суток постоянную аспирацию возможно снять. Принцип извлечения дренажа тот же самый, что и при открытом дренировании – дренажная трубка постепенно удаляется по мере прекращения из нее выделения содержимого кисты.

Таким же образом можно производить и катетеризацию кисты. Обычно форма катетера готовится по вышеописанному принципу. Недостаток катетеризации один (при обычной пункции и при установке ее под контролем эндоскопии) – довольно быстрая закупорка просвета катетера. Это требует очень осторожного его промывания, орошения незначительным количеством антисептиков (3—6 см3). Удаление катетера – в те же самые сроки, т.е. после прекращения выделения содержимого кисты по катетеру.

Давая оценку наружному дренированию кист поджелудочной железы как одному из методов лечения, следует отметить следующее.

• Кисты поджелудочной железы при лечении их наружным дренированием, образованные и поддерживаемые дренажными трубками в свищевые отверстия могут не закрываться месяцами и даже годами. Это связано с тем, что они во многих случаях соединены с протоками поджелудочной железы, по которым нарушен нормальный отток секрета.

• Кисты поджелудочной железы в результате лечения наружным дренированием могут превратиться в панкреатические свищи без склонности их к заживлению.

Вот почему хирурги увидели в этих особенностях клинического течения кист необходимость создания внутренних дренирующих операций, т.е. создания соустья между кистой и каким-либо внутренним органом брюшной полости. Поневоле выбор пал на те органы, которые ближе всего располагаются к кисте. Ими стали желудок, петля тонкой кишки и двенадцатиперстная кишка.

Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы. Нами оперировано этим способом 111 больных (39,4%), т.е. это наиболее широко применяемое хирургическое вмешательство. Следует понимать, что внутреннее дренирование кист не относится к радикальным операциям и всегда имеется опасность рецидива или трансформации кисты в рак. Прежде всего это касается истинных кист. Механизм излечивания довольно стандартен. Киста опорожняется в анастомозированный орган, уменьшается в размерах, а затем сморщивается. Грануляции в просвете кисты через некоторое время облитерируют ее просвет.

Наши исследования показали на примере цистогастроанастомоза, что такая облитерация кист наступает через 3—6 месяцев при самых больших по размеру кистах. Следует думать, что несмотря на облитерацию полости кист иногда образуется внутренний панкреатический свищ. В большинстве своем он ничем не проявляется, но этот контингент больных обязан находиться под пристальным наблюдением врачей-хирургов.

Различают несколько видов внутреннего дренирования: цистодуоденостомию, цистогастростомию, цистоеюностомию. К последней мы относим и вирсунгоеюностомию. Очень редким видом внутреннего дренирования является дуоденовирсунгостомия. Наиболее частым внутренним дренированием по нашему материалу является, как видно из табл. 5, цистогастроанастомия.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector