Оментит что это такое

Гнойный оментит в детском возрасте

УДК: 616.346.2 – 089.87 – 002.3 – 053.2

Острый аппендицит — частое заболевание в детском возрасте. Он может осложниться развитием гнойного оментита. В статье рассмотрены причины развития этой патологии, сложность диагностики, освещены варианты выполняемых вмешательств, их эффективность.

Ключевые слова: острый аппендицит, гнойный оментит, видеолапароскопия.

The acute of appendicitis is often disease in children’s age. It can become complicated by development purulent omentitis. In article the reasons of development of this pathology, complexity of diagnostics are considered, the variants carried out of operations, their efficiency are covered.

Несмотря на то, что в ХХ веке в хирургии были сделаны огромные шаги вперед, однако проблема ранней диагностики и лечения хирургической инфекции в брюшной полости и в настоящее время ещё далека от решения.

В детском возрасте острый аппендицит является самым распространенным воспалительным заболеванием брюшной полости. Отмечающееся зачастую несоответствие клинических проявлений к имеющимся изменениям червеобразного отростка указывает на сложность диагностики острого аппендицита в детском возрасте и актуальности этого вопроса и в настоящее время. Принятая в прошлом активная хирургическая тактика при невозможности исключения воспалительных изменений в отростке позволила значительно минимизировать число его осложненных форм, а также летальности при нем почти в 100 раз. Однако и структура послеоперационных осложнений при этом претерпела изменения в сторону относительного увеличения удельного веса спаечных процессов в брюшной полости и связанных с ними осложнений (Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я.).

В брюшной полости для локализации и купирования воспалительных процессов эволюционно предусмотрены свои местные защитные механизмы, одним из которых является большой сальник. Он осуществляет регулирующие функции для поддержания постоянства среды в абдоминальной полости. Благодаря своей высокой пластической способности и подвижности он быстро отграничивает очаги инфекции с последующим фагоцитозом их за счёт гистиоцитов и других макрофагов (Баиров Г.А.).

Пролонгированное взаимодействие воспаленного отростка с окутывающим его большим сальником может привести к декомпенсации защитных иммунологических свойств последнего и вторичному вовлечению его в процесс распространения инфекции. Снижение его функциональной эффективности может способствовать активизации инфекционных процессов в брюшной полости от вялопротекающего воспалительно-дистрофического течения до выраженного гнойно-фибринозного разлитого перитонита.

Задачей детского хирурга в ходе операции при остром аппендиците является не только выполнение аппендэктомии, но также и в оценке состояния и изменений в прилежащих к отростку органах, санации брюшной полости. Стремление хирурга минимизировать операционную травму в основном сводится к уменьшению размеров доступа и длительности операции, что может привести к недооценке воспалительных изменений в соседних с отростком органах и, в частности, большом сальнике. Оставленный в брюшной полости «измененный» сальник в послеоперационном периоде может способствовать поддержанию активности воспалительно-спаечного процесса в ней.

В прошлом веке в хирургии получили свое активное развитие многие инновационные технологии, характеризующиеся высокодиагностичностью и малоинвазивностью.

Целью работы явилось представить актуальность темы, показать сложность диагностики и выбора адекватной хирургической тактики при гнойном оментите у детей, необходимость поиска доступных методов диагностики и лечения данной патологии.

Были проанализированы результаты 378 выполненных аппендэктомий и двух случаев оперативного лечения послеоперационных внутрибрюшных инфильтратов по материалам детского хирургического отделения Гомельской областной клинической больницы за период с 01.01.2001г. по 31.12.2001 г. Попутная резекция участка большого сальника при аппендэктомиях была выполнена у 54 больных. В удаленных отростках этой группы больных на биопсии отмечались выраженные деструктивные изменения, осложненные в 56 % перфорацией. К числу этих операций была отнесена и симультантная аппендэктомия на фоне перекрута большого сальника (на биопсии отростка установлен вторичный флегмонозный аппендицит). Развитию внутрибрюшных послеоперационных инфильтратов в обоих случаях предшествовала аппендэктомия по поводу перфоративных аппендицитов, один из пациентов перенес аппендэктомию в районной больнице. После безуспешной консервативной терапии детям была выполнена резекция измененного сальника с помощью видеолапароскопической техники. Незначительная выраженность болевого синдрома в области послеоперационной раны уже в первые дни после таких операций позволила сократить объем реабилитационных мероприятий и сам реабилитационный период, в сравнении с пациентками после операций обычными доступами. Нагноений ран не отмечено. На биопсии — гнойный оментит.

Статистическая разница в заболеваемости по месяцам в течение года была минимальной, в среднем 4 – 5 случаев ежемесячно, увеличение до 7 случаев было отмечено в феврале, мае и сентябре. Возраст пациентов колебался от 2 до 14 лет, с резким увеличением количества больных в возрасте 9 – 13 лет; мальчиков было в 2 раза больше. Среди пациентов городские жители составили около 70 %. Двое детей поступило с диагнозом хронического аппендицита для плановой аппендэктомии. По экстренным показаниям бригадами скорой помощи было госпитализировано 46 больных, остальные были направлены врачами поликлиник и других стационаров или же обратились самостоятельно, при чем у поступивших сроки от начала заболевания составили более 24 часов.

При выполнении аппендэктомий с резекцией участка большого сальника использовались доступы: Волковича–Дьяконова — в 46 случаях, срединный и нижне-срединный — в 8. У двух больных из этой группы при затруднении в диагностике стандартной аппендэктомии предшествовала диагностическая видеолапароскопия.

Посевы выпота брались 41 больного: в 14 — роста флоры не получено, в остальных отмечалось наличие условно-патогенной кишечной флоры (E.coli, Str.epidermidis и т.д.).

В послеоперационном периоде пациентам проводилась антибиотикотерапия, физиолечение (магнитотерапия, электрофорез с антибиотиками или КI, ЛФК). Продолжительность койко-дней варьировала от 10 до 16 дней, в редких случаях и дольше.

Течение послеоперационного периода у 4 больных, оперированных по поводу деструктивных аппендицитов, осложнилось развитием ранней спаечной кишечной непроходимости. После рассечения спаек с использованием видеолапароскопической техники состояние этих больных в динамике нормализовалось, выписаны с выздоровлением.

Постоянное воздействие неблагоприятных экологических и социальных факторов окружающей среды на детский организм способствует изменению у них реактивности иммунной системы. Это подтверждается превалированием числа городских жителей, а также высоким удельным весом детей среднего школьного возраста.

Активная информированность населения о своевременности врачебного осмотра при болях в животе поспособствует снижению числа осложненных форм острого аппендицита.

Использование видеолапароскопической техники при неэффективности консервативного лечения послеоперационных осложнений в брюшной полости (внутрибрюшных инфильтратов и спаечной кишечной непроходимости) способствует в дальнейшем прогрессивному развитию положительной динамики, приводит к быстрейшему улучшению состояния и выздоровлению, а также повышает качество жизни таких пациентов.

Оментит

Оментит — воспалительное заболевание сальника, представляющего собой складку висцеральной брюшины. Болезнь проявляется острой разлитой болью в животе, тошнотой, лихорадкой, головной болью, рвотой. Пациенты принимают вынужденное полусогнутое положение, при разгибании туловища возникает резкая боль. Диагностика включает осмотр хирурга, проведение оментографии, КТ брюшной полости, диагностической лапароскопии. Лечение острой патологии хирургическое. Выполняют удаление сальника, ревизию брюшной полости и установку дренажа. При хроническом течении назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты в сочетании с физиотерапией.

Общие сведения

Оментит – патология брюшной полости, которая проявляется воспалением сальника – дупликатуры брюшины, состоящей из обильно васкуляризированной рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки. Анатомически выделяют малый и большой сальник. Последний начинается от желудка, фиксируется к поперечно-ободочной кишке, продолжается вниз, свободно покрывая тонкий кишечник. Малый сальник состоит из 3-х связок, которые тянутся слева направо от диафрагмы к желудку, затем к печени и 12-перстной кишке. Редко возникают изолированные поражения большого сальника (эпиплоит) и связочного аппарата (лигаментит). Оментит чаще возникает у детей и подростков ввиду несовершенства функционирования иммунной системы и желудочно-кишечного тракта.

Причины оментита

Исходя из этиологии воспалительного процесса, заболевание бывает первичным и вторичным. Первичный оментит формируется в результате травматического ранения, инфекционного заражения и интраоперационного повреждения брюшины. В этом случае инфекция возникает непосредственно в дупликатуре брюшины. Изолированное поражение участка сальника обнаруживается при туберкулезе и актиномикозе. В хирургии встречается преимущественно вторичное воспаление, которое возникает в результате следующих причин:

• Контактная передача инфекции. Заболевание формируется при переходе воспаления с близлежащего органа в результате холецистита, панкреатита, аппендицита и др.
• Занесение инфекции эндогенным путем. С током крови или лимфы из первичного инфекционного очага (в легких, ЖКТ, печени и др.) патогенные микроорганизмы попадают в сальник и вызывают его воспаление.
• Интраоперационное инфицирование. Происходит в результате нарушения асептики и/или антисептики во время внутрибрюшных вмешательств (недостаточной стерилизационной обработки инструментов, рук хирурга, операционного поля, оставления в абдоминальной полости инородных предметов – лигатур, салфеток).
• Операции на брюшной полости. Проведение хирургических манипуляций при аппендиците, ущемленной грыже и др. может привести к перекруту сальника, нарушению кровообращения в нем, развитию ишемии и воспаления. Причиной оментита может послужить резекция органа с плохо сформированной культей.

Патогенез

Ввиду обильного кровоснабжения и большого количества рыхлой жировой ткани сальник быстро вовлекается в процесс воспаления. Орган обладает резорбтивной и адгезивной способностью и выполняет защитную функцию в организме. При механическом повреждении, ишемии, инфекционном процессе повышается иммунологическая активность клеток, способность к абсорбции жидкости из полости живота, активизируется система гемостаза. При оментите отмечается гиперемия, отек складок брюшины с фиброзным наслоением и инфильтративным уплотнением тканей. При гистологическом исследовании обнаруживаются признаки воспаления (тромбоз и полнокровие сосудов, кровоизлияния, островки некроза), участки лейкоцитарной инфильтрации, большое количество эозинофилов, лимфоцитов. При туберкулезном оментите визуализируются множественные белесоватые бугорки. Мелкие образования приобретают красноватый окрас при соприкосновении органа с воздухом во время хирургических манипуляций.

Классификация

Исходя из выраженности воспалительного процесса, выделяют острый и хронический оментит. Острая форма болезни сопровождается ярко выраженными симптомами с нарастающей интоксикацией, хроническая характеризуется вялотекущим течением с периодами обострения и ремиссии. В зависимости от степени воспалительно-деструктивных изменений выделяют 3 стадии оментита:

1. Серозная. Проявляется отёчностью и гиперемией тканей сальника без признаков деструкции. Воспалительный процесс носит обратимый характер. На данной стадии возможна полная регенерация тканей при проведении консервативной терапии.
2. Фиброзная. Гиперемированный сальник покрывается налетом фибрина и приобретает белесовато-серый окрас. Отмечаются единичные кровоизлияния и пропитывания тканей органа нитями фибрина и лейкоцитами. В исходе заболевания возможна неполная регенерация с замещением части пораженных участков соединительной тканью и образованием спаек.
3. Гнойная. Орган приобретает серый, багрово‑синюшный, темно- бурый оттенок, что свидетельствует о глубоком внутриклеточном поражении. Часто большой сальник фиксирован к аппендиксу, образуя единый конгломерат. Гистологическая картина представлена множественными крупноочаговыми кровоизлияниями, участками нарушения тканевой микроциркуляции и некроза. Возможен переход острого оментита в хронический. Исходом гнойного процесса является замещение некротизированной части органа соединительной тканью и формирование спаек.

Симптомы оментита

Клиническая картина патологии зависит от характера воспалительного процесса и причин заболевания. При остром оментите пациенты жалуются на интенсивные резкие боли в животе, не имеющие четкой локализации. Развиваются признаки интоксикации: рвота, повышение температуры тела до фебрильных значений, головная боль, головокружение. При осмотре обращает внимание мышечное напряжение брюшной стенки, иногда пальпируется болезненное образование плотной консистенции. Патогномоничным признаком является невозможность разогнуть туловище, ввиду чего пациент находится в полусогнутом состоянии. Спаечные процессы в брюшной полости могут привести к нарушению прохождения пищи по кишечнику, возникновению запора, частичной или полной кишечной непроходимости.

Хронический оментит характерен для послеоперационного и туберкулезного воспаления, проявляется дискомфортом и ноющими болями в животе, симптомы интоксикации отсутствуют или слабо выражены. При глубокой пальпации передней стенки живота определяется подвижное образование тестоватой консистенции, чаще безболезненное.

Осложнения

Отграничение воспаления приводит к формированию абсцесса сальника. При прорыве гнойника развивается перитонит, а при попадании патогенных микроорганизмов в кровоток – бактериемия. В тяжелых запущенных случаях возникает некроз складки брюшины. Данное состояние сопровождается выраженной интоксикацией организма и может приводить к развитию инфекционно-токсического шока а, при отсутствии неотложных мер – к летальному исходу. Хронизация оментита, фиксация органа к брюшине (висцеральному или париетальному листку) влечет за собой возникновение синдрома натянутого сальника, для которого характерен положительный симптом Кноха (усиление боли при переразгибании туловища).

Диагностика

Ввиду редкости заболевания, отсутствия специфической клинической картины дооперационное установление диагноза представляет значительные трудности. Для диагностики оментита рекомендовано провести следующие обследования:

• Осмотр хирурга. Данная патология практически никогда не диагностируется при физикальном осмотре, однако специалист, подозревая острую хирургическую патологию, направляет пациента на дополнительную инструментальную диагностику.
• Оментография. Представляет собой рентгенологическое исследование с введением рентгеноконтрастных препаратов в брюшное пространство. Позволяет обнаружить увеличение воспаленного органа, спайки, инородные тела.
• КТ брюшной полости. Визуализирует дополнительные образования, воспалительный инфильтрат и изменения соседних органов. Помогает выявить причину кишечной непроходимости.
• Диагностическая лапароскопия. Данный метод является наиболее достоверным в диагностике болезни, позволяет детально оценить изменения сальника, состояние брюшины, характер и количество жидкости в брюшной полости. При подозрении на туберкулезный оментит возможен забор материала для гистологического исследования.
• Лабораторные исследования. Являются неспецифическим методом диагностики. Для острой стадии болезни характерен лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Дифференциальная диагностика оментита проводится с другими воспалительными внутрибрюшинными заболеваниями (аппендицит, холецистит, панкреатит, колит). Патология может иметь схожую симптоматику с перитонитом, перфоративной язвой желудка, 12-ПК, кишечной непроходимостью другой этиологии. Заболевание дифференцируют с доброкачественными и злокачественными новообразованиями кишечника, брыжейки. Для дополнительной диагностики и исключения заболеваний близлежащих органов проводят УЗИ ОБП.

Лечение оментита

При тяжелых поражениях органа и выраженной клинической картине проводят срочное хирургическое вмешательство. Во время операции, исходя из масштабов поражения, выполняют оментэктомию и тщательную ревизию полости живота. Линию резекции инвагинируют и ушивают тонкими кетгутовыми нитками. В брюшную полость вводят антибактериальные препараты и устанавливают дренаж. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики.

При подтвержденном хроническом оментите возможно проведение консервативной терапии. В условиях стационара назначают антибактериальные препараты согласно чувствительности возбудителя инфекции, противовоспалительные и обезболивающие средства. Пациентам рекомендован покой, постельный режим. После стихания воспаления выполняют курс физиотерапевтических процедур (УВЧ, магнитотерапия, соллюкс-терапия).

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от запущенности патологии и масштабов поражения сальника. При своевременно проведенной операции и грамотном ведении реабилитационного периода прогноз благоприятный. Пациенты через несколько месяцев возвращаются к привычному образу жизни. Генерализованное поражение с острой интоксикацией влечет развитие тяжелых жизнеугрожающих состояний (шок, сепсис). Профилактика оментита заключается в тщательной внутрибрюшной ревизии при выполнении лапаротомии, своевременном лечении острых и хронических заболеваний. Пациентам после проведения вмешательств на ОБП 1-2 раза в год показано проведение УЗИ-контроля.

Воспаление и последствия удаления сальника брюшной полости

Все органы и системы человека покрыты специальной оболочкой, которая предотвращает трение органов друг о друга, способствует поддержанию постоянства внутренней среды, адсорбирует избыточное количество жидкости и выполняет трофические функции. Эта материя в медицине получила название брюшина. По передней части кишечника она формирует складку, которая визуально напоминает фартук.

Строение, расположение и функции сальника брюшной полости

В процессе эволюции человек стал прямоходящим, в результате чего органы его брюшной полости стали беззащитными. Чтобы сократить вероятность травматизации, образовался дополнительный орган, который получил название сальник.

Большой сальник – это четыре своеобразных листка, которые дублируют форму брюшины. Начинается у боковой поверхности желудка и заканчивается у поперечно-ободочной кишки. В анатомии этот участок получил название – желудочно-кишечная связка. В ней находится большое скопление нервов и сосудов. Свободный край сальника, словно фартук, опустился еще ниже и покрыл петли тонкого кишечника. Также сальник в брюшине человека находится позади поперечно-ободочной кишки, плотно соприкасаясь с брыжейкой и париетальной брюшиной.

Полости между четырьмя листами соединительных тканей заполнены жировой клетчаткой. За счет этого сальник и получил название большой.

Малый сальник брюшной полости имеет немного другое анатомическое строение. Этот орган включает в себя три связки, которые переходят из одной в другую.

• Печеночно-двенадцатиперстная берет свое начало у ворот печени и заканчивается у горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
• Печеночно-желудочная связка начинается у печени, а заканчивается у малой кривизны желудка.
• Связка диафрагмы.

Также существует такое понятие, как сальниковая сумка. Представляет собой большую щель, которая была образована брюшиной. С обеих сторон ограничивает себя задней стенкой желудка, большим и малым сальником, париетальным листком и небольшим участком поджелудочной железы.

Сальниковая сумка, как и сами сальники, выполняют единственную, но порой жизненно важную функцию – защитную. При ранениях и повреждениях брюшной полости они закрывают повреждения, минимизируя кровопотери и предотвращая попадание в организм различных инфекций. При обострении аппендицита сумка спаивается с висцеральной брюшиной и не позволяет аппендиксу достигать критических размеров.

Симптомы и причины воспаления сальника

Оментит – это заболевание, сопровождающееся воспалением сальника. Представляет собой складку висцеральной брюшины. В зависимости от этиологии воспалительного процесса недуг делится на первичный и вторичный.

Первичная форма развивается в результате инфекционного заражения, травматического ранения и/или интраоперационного повреждения целостности. В хирургии более распространено вторичное воспаление. Развивается оно в результате воздействия следующих провоцирующих факторов:

• Оперативное вмешательство. Например, удаление аппендикса, ущемление грыжи может поспособствовать тому, что сальник перекрутится, и кровообращение в нем нарушится. Это неизбежно приводит к образованию воспаления, развитию ишемии.
• Контактная передача инфекции. Развитие заболевания сопровождается переходом воспаления с ближайших органов в результате аппендицита, панкреатита, холецистита и т.д.

Сальники быстро вовлекаются в воспаление из-за большого количества жировых тканей с рыхлой структурой и обильного кровоснабжения.

Симптомы заболевания зависят напрямую от характера воспалительного процесса и провоцирующих факторов. При острой форме течения недуга пациенты отмечают острые боли, которые не имеют определенной локализации. Параллельно могут стремительно развиваться все признаки отравления организма: головокружение, головные боли, повышение температуры тела и рвота.

При подозрении на оментит требуется незамедлительно обратиться за консультацией в медицинское учреждение. Врач в ходе осмотра отмечает мышечное напряжение в области расположения сальника, порой пальпируется уплотнение. Как правило, человек находится в полусогнутом состоянии, поскольку не может полностью разогнуть туловище.

Если своевременно не принять меры, воспаление приведет к образованию спаек, которые нарушают прохождение пищи по кишечнику, способствуют образованию запоров, а также полной или частичной непроходимости кишечника.

Последствия удаления сальника в брюшной полости

Лечение большого и малого сальника в зависимости от сложности течения недуга и сводится к консервативному или оперативному вмешательству.

Удаление большого сальника, как правило, требуется при лечении онкологических заболеваний кишечной трубы. Этот шаг жизненно необходим, поскольку в толще брюшины практически всегда образуется большое количество метастазов. По одному они не удаляются, поскольку это нецелесообразно и не эффективно.

В ходе операции доктор вскрывает брюшную полость продольным разрезом, чтобы открыть доступ к поражениям. Если большой сальник удалять через поперечный доступ, значительно увеличивается вероятность рецидива онкологического заболевания.

Прогнозы зависят от стадии развития недуга и масштабов поражения органа. При грамотном терапевтическом курсе и своевременном начале лечения исход благоприятен. Как правило, уже по истечении нескольких месяцев пациенты возвращаются к привычному образу жизни.

Если развилось генерализированное поражение с острым отравлением, это может стать причиной тяжелых состояний, которые несут угрозу жизни – сепсис, шок.

Профилактика сводится к своевременному и грамотному лечению хронических и острых заболеваний, тщательной внутрибрюшной ревизии в процессе выполнения лапаротомии. После оперативного вмешательства людям показано проходить 1-2 раза в год ультразвуковое обследование брюшной полости (УЗИ).

Многие пациенты переживают, как после удаления сальника изменится их жизнь, будет ли она по-прежнему полноценной. Как показывает практика, для организма удаление этого органа не несет никаких последствий.

Осложнения панкреатитов: инфекционные и воспалительные осложнения

Холангит

В ряде случаев у больных панкреатитами с механической желтухой, обусловленной сдавлением интрапанкреатического отдела холедоха или холедохолитиазом, возникает присоединение таких клинических симптомов, как нарастающий холестаз и лихорадка, высокий лейкоцитоз, интоксикация и энцефалопатия, что обусловлено развитием холангита. В этом случае показано наружное отведение жёлчи (оптимальный метод — холангиостомия с помощью Т-образной трубки).

При отсутствии холецистолитиаза возможна холецистостомия. В послеоперационном периоде после редукции отёчно-интерстициальных изменений ПЖ для уменьшения воспаления в билиарном тракте используют урсодезоксихолевую кислоту (урсофальк) в суточной дозе 500—750 мг. Длительность лечения составляет не менее 4—8 нед и зависит от динамики концентрации билирубина, активности гаммаглутамилтрасферазы и трансаминаз в сыворотке крови, УЗ-картины.

Оментнт, лигаментит, эпиплоит

Основа всех этих осложнений — ферментативное поражение содержащих жировую клетчатку образований (большого сальника, связок брюшины и жировых привесков толстой кишки), приводящее к вторичному перифокальному воспалению.

Различают три варианта панкреатогенного оментита, которые могут быть и этапами единого процесса: ферментативный, инфильтративный и гнойно-некротический. Морфологически ферментативный оментит характеризуется отёком большого сатьника, кровоизлияниями в его ткань и стеатонекрозами. Чем толще и массивнее сальник, тем распространённее его некротическое поражение: очаги стеатонекрозов нередко множественные и сливающиеся между собой.

Инкапсуляция стеатонекрозов приводит к развитию в дальнейшем поликистозного оментита с возможным нагноением сальниковых кист. На 2—3 нед развития панкреатогенного воспаления возможно диффузное пропитывание сальника жидким гноем или формирование в его толще абсцессов с секвестрами. Гнойно-некротический оментит может осложниться распространённым гнойным перитонитом, либо нагноением операционной раны и эвентрацией (так как большой сальник прилегает к передней брюшной стенке).

Факторами панкреатической агрессии нередко повреждается круглая связка печени. Лигаментит и эпиплоит клинически ещё менее отчётливы, чем оментит, и надёжно распознаются только при лапароскопии или во время необходимого внутрибрюшного вмешательства.

Тяжёлые поражения большого сальника — показание к его резекции, особенно у тучных пациентов. При невозможности удаления сальника с абсцессами или кистозными полостями, показано вскрытие этих образований, секвестрэктомия и дренирование.

Панкреатогенные абсцессы

Панкреатогенные абсцессы могут локализоваться в самой ПЖ, в парапанкреатической клетчатке, в прилежащих к ПЖ клетчаточных пространствах паранефрия и средостении.

Абсцессы ПЖ, т.е. изолированные гнойники в толще паренхимы органа, встречаются редко и развиваются вследствие вторичного инфицирования и расплавления глубоких очагов панкреонекроза. Они формируются не ранее чем через 2—3 нед от начата заболевания и локализованы, как правило, в головке ПЖ. Интрапанкреатические гнойники часто сочетаются с парапанкреатитом или оментобурситом.

В клинической картине абсцесса ПЖ, наряду с общими симптомами тяжёлого гнойно-воспалительного процесса (резкая слабость, гектическая лихорадка, ознобы, гиперлейкоцитоз и др.), появляются признаки наличия объёмного образования.

При абсцессе головки ПЖ нередко возникает сдавление ДПК и холедоха с нарушением эвакуации содержимого.
Ведущие методы диагностики абсцессов ПЖ— УЗИ и КТ. При обнаружении абсцесса выполняют его пункцию под УЗ- или КТ-контролем с последующей установкой двухпросветного дренажа и санацией полости абсцесса. При неадекватности этих мер показана лапаротомия, хирургическое вскрытие и удаления гнойного очага с последующим дренированием. Следует учитывать, что успех лечения зависит не только от грамотного выполненения операции, но и от адекватной предоперационной подготовки и ведения больного в послеоперационном периоде (нутритивная поддержка, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, в том числе экстракорпоральная — ультрафиолетовое облучение крови и др.).

Определённые сложности в выявлении и лечении абсцессов ПЖ возникают в случае сочетанных гнойных локализованных осложнений (например, сочетание гнойного парапанкреатита или оментобурсита). В этих случаях вмешательство часто ограничивается вскрытием и дренированием гнойных очагов вокруг ПЖ, а внутриорганный абсцесс не диагностируется и может стать основой новых осложнений, вплоть до развития панкреатогенного сепсиса.

Иногда наряду с тяжёлым гнойным воспалением в ПЖ и забрюшинной клетчатке возникают поддиафрагмальные абсцессы — левосторонний и подпечёночный. Вследствие прорыва гнойно-некротического очага, расположенного по нижнему краю ПЖ, в брюшную полость через мезоколон возникает межкишечный абсцесс, установить наличие которого иногда возможно только при открытой ревизии брюшной полости.

Тромбоз воротной вены и пилефлебит, прорыв абсцесса в ДПК, желудок или холедох, аррозивное кровотечение из прилежащих сосудов, питающих головку ПЖ, гнойный плеврит — редкие, но очень тяжёлые осложнения абсцессов ПЖ. Сохранение признаков активной гнойной инфекции после санирующей хирургической операции позволяет предположить наличие внутриорганного гнойника. Необходима повторная лапаротомия и тщательная ревизия ПЖ, печени и селезёнки.

У пациентов с билиарным панкреатитом и холедохолитиазом возможно развитие холангиогенных абсцессов печени. Они протекают с ознобами, высокой лихорадкой, желтухой, гиперлейкоцитозом с гематологическими признаками микробной интоксикации. Физикально можно определить увеличение печени, резко положительный симптом Ортнера, высокое стояние купола диафрагмы справа и ограничение подвижности нижнего края правого лёгкого. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют дисковидные ателектазы, преимущественно в нижней доле правого лёгкого, или правосторонний плеврит. По данным УЗИ и КТ определяют локализацию и размеры абсцесса печени, при ЭРХПГ — причину холангита (камень холедоха, стеноз БДС и др.).

Лечение холангиогенных абсцессов печени включает введение массивных доз антибиотиков путём интрапортальной перфузии через катетеризированный чревный ствол или аорту выше его отхождения. Показание к оперативному лечению: наличие крупных гнойников печени, которые можно дренировать чрескожно под УЗ- или КТ-контролем, либо при лапароскопии (в зависимости от локализации абсцесса) с последующей установкой двухпросветного дренажа.

Парапанкреатит

Острые парапанкреатиты

В ранние сроки после атаки панкреатита поражение парапанкреатической клетчатки проявляется в форме отёка, геморрагии или жировых некрозов. Диагностировать острый парапанкреатит несложно, если помнить, что серозные и геморрагические поражения забрюшинной ктетчатки развиваются у всех больных с тяжёлым ОП. Переход воспаления при инфильтративно-некротическом или гнойно-некротическом парапанкреатите на брыжейку тонкой и ободочной кишки у таких пациентов проявляется выраженным кишечным парезом.

При распространении процесса на клетчатку боковых каналов живота обнаруживают отёчность подкожной клетчатки в поясничной области. Инфильтративно-некротическое поражение клетчатки значительной протяжённости характеризуется болезненной припухлостью и выявляется при КТ. Значительные по размеру парапанкреатиты с локализацией основного инфильтрата в области головки ПЖ сопровождаются симптомами сдавления ДПК или холедоха.

Лечение серозно-геморрагического и геморрагического парапанкреатита консервативное, включает лечение панкреатита, усиленную дезинтоксикационную терапию и введение антибактериальных препаратов с профилактической целью.

Инфильтратинные формы парапанкреатитов поддаются консервативному лечению большими дозами антибиотиков по принципам деэскалационной терапии на фоне гепаринизации, особенно путём интрааортальной или регионарной артериальной перфузии и эндолимфатического введения препаратов. При тяжёлых геморрагических парапанкреатитах с начинающимся гнойным расплавлением некротизированной клетчатки, а также при всех гнойно-некротических парапанкреатитах показано хирургическое лечение.

Хронический парапанкреатит

Хронический парапанкреатит рассматривают как одно из последствий раннего локализованного осложнения ОП (оментита или острого парапанкреатита), не претерпевшего гнойной трансформации. Хронический парапанкреатит характеризуется малоотчётливой клинической картиной, иногда имитирует повторные атаки ХП. Хронический парапанкреатит легко выявить при наличии у больных наружных гнойных свищей.

Склерозируюшие парапанкреатиты могут сдавливать прилежащие кровеносные сосуды и быть фактором развития абдоминального ишемического синдрома и региональной портальной гипертензии. Консервативное лечение хронического парапанкреатита малоперспективно, однако плановые операции у таких больных проводят только при возникновении осложнений: сдавление артериальных и венозных стволов в зоне ПЖ, появление симптомов портальной гипертензии и выраженных признаков резистентного к консервативному лечению абдоминального ишемического синдрома.

Оментит что это такое

И.Ю. Карпова, А.И. Сумин, Е.Т. Плетнева

Детская городская клиническая больница № 1, Нижний Новгород

Редкий случай вторичного подострого оментита через 5 мес после перфоративного аппендицита у ребенка 13 лет

Вторичный подострый оментит у детей – относительно редкое осложнение . Его клинические симптомы проявляются подостро на 2 -3-й неделе после операции по поводу деструктивного аппендицита. При этом отмечается постепенное ухудшение состояния ребенка, температура тела повышается до 38-39°С. Появляется непостоянное вздутие живота, ригидность передней брюшной стенки, затрудняющая глубокую пальпацию, которая умеренно болезненна. Осмотр живота у детей младшего возраста и негативно настроенных пациентов проводят под общим обезболиванием. Как правило, определяется поверхностный инфильтрат, «плоский», без четких границ, иногда несколько подвижный. Локализация инфильтрата различна, но чаще образование находят в правой половине живота. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

В настоящее время нет единого мнения по терминологии и клинико-анатомической характеристике заболевания. Вопросы лечебной тактики дискутируются. Ряд авторов предлагают консервативные методы лечения (Бабинец А. П., Фищенко А. Д., 1966), другие рекомендуют резекцию измененного участка сальника (Дашкевич В. С., Катько В. А., 1969) или полное его удаление, считая, что при иссечении только измененного участка возможен рецидив (Уткин с соавт., 1977). Во всех случаях отмечается тяжесть течения процесса.

На базе Городской детской клинической больницы № 1 за 6 лет (1994-2000 гг.) прошли лечение 11 больных с вторичным подострым оментитом. В качестве наблюдения приводим единственный случай, когда послеоперационное осложнение возникло спустя 5 мес после аппендэктомии.

Больная С., 13 лет, была прооперирована в 11.05.2000 г. по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, местного перитонита. Доступом Волковича-Дьяконова выполнена ретроградная аппендэктомия, так как червеобразный отросток располагался нисходяще в полости малого таза, где был запаян в инфильтрате. При мобилизации отростка в рану от его верхушки отделен хрящевидной консистенции участок большого сальника. Произведена резекция его воспалительного фокуса в пределах здоровых тканей. Гнойный выпот из брюшной полости взят на посев. Брюшная полость санирована. Через отдельный прокол в передней брюшной стенке в полость малого таза поставлен полихлорвиниловый микроирригатор на 3 дня. Через него 2 раза в сутки вводились антибиотики (1,0 г канамицина, 1,0 г пенициллина в 20,0 мл 0,25 % новокаина) в сочетании с 10,0 мл 0,5 % раствора диоксидина. В послеоперационном периоде наряду со стандартной инфузионной терапией были назначены антибиотики (пенициллин, гентамицин), соответствующие результату микробного пейзажа выпота (E.coli, ps. aeruginosa), витаминотерапия (В1, В6 через день 10 раз), электрофорез.

Ребенок выписан домой на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии.

В сентябре 2000 г. у девочки появились периодические боли, локализующиеся в эпигастральной области и в зоне послеоперационного рубца. В течение 2 нед отмечался подъем температуры тела до 39°С. Усиление болей в животе прогрессировало на фоне присоединившейся вирусной инфекции и острого бронхита. Девочка получала симптоматическое лечение амбулаторно по месту жительства. Рвоты, тошноты не было. Стул был самостоятельный, регулярный.

17.10.2000 г. (через 5 мес) ребенок госпитализирован в ДГКБ № 1. При поступлении состояние оценивалось как тяжелое. Температура тела –38°С, пульс – 100 ударов в минуту, удовлетворительного качества, живот не вздут, мягкий; в мезогастрии, в области пупка, пальпируется плотное, болезненное, подвижное образование размерами 7-10 см. Перитонеальные симптомы – отрицательные.

Анализ крови: Hb – 124 г/л; эр. – 3,8 · 1012/л; ле. – 16,9 · 109/л; палочкояд. – 2%; сегментояд. – 67%; эр. – 1%; лимф. – 25%; моноц. – 5%, СОЭ – 30 мм/ч.

При оценке иммунного статуса организма отмечены незначительное снижение Т-лимфоцитов и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, увеличение клеток хелперно-супрессорного типа и эозинофилов, что свидетельствует о воспалительном процессе.

Диагностирован послеоперационный инфильтрат брюшной полости (вторичный подострый оментит).

19.10.2000 г. выполнена среднесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружен инфильтрат размерами 12-10 см, образованный малым и большим сальником и поперечно-ободочный кишкой. Сальник, участвующий в образовании инфильтрата, – хрящевидной консистенции, багрового цвета. Произведена его резекция в пределах здоровых тканей. При выделении поперечно-ободочной кишки вскрылся абсцесс сальника. Гнойное отделяемое (15-20 мл) взято на бактериологическое исследование. В брюшную полость введено 20,0 мл – 1% раствора диоксидина, 1 г канамицина. Рана зашита послойно наглухо.

Микроскопическое исследование препарата – участка сальника 2431636 см – показало обильную сегментоядерную лейкоцитарную инфильтрацию с кровоизлияниями и некрозами.

Послеоперационный диагноз – гнойный оментит.

Назначены антибиотики (цефазолин, карбенициллин) с учетом данных выпота из брюшной полости (E.coli), общеукрепляющая, иммуностимулирущая терапия.

22.10.2000 г. температура тела нормализовалась, боли в животе больше не беспокоили.

В дальнейшем был назначен комплекс противовоспалительных и «рассасывающих» мероприятий, включающих фонофорез с ируксолом, лазеротерапию на область солнечного сплетения, курс лидазы.

На 12-е сутки после операции антибиотики были отменены, швы сняты, рана зажила первичным натяжением.

Анализ крови был в норме, иммунограмма показала увеличение иммунорегуляторного индекса и В-лимфоцитов в 2 раза, что подтверждает период реконвалесценции.

10.11.2000 г. ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с последующей явкой на контрольный осмотр через месяц.

Этот случай демонстрирует хирургам необходимость обращать внимание на возможность послеоперационных осложнений после деструктивных аппендицитов в виде вторичного подострого оментита. Удаление большого сальника является операцией выбора. В случаях осложнений спаечной непроходимостью кишечника наряду с ее устранением следует провести оментэктомию. При абсцедировании показана резекция сальника с абсцессом в пределах здоровых тканей.