Хронический Болезни клинические рекомендации
Хроническая болезнь почек
АВ — атриовентрикулярная (блокада, проводимость)
АД — артериальное давление
АДГ — антидиуретический гормон
АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела
АТ II — ангиотензин II
БКК — блокаторы кальциевых каналов
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II
БЭН — белково-энергетическая недостаточность
ГБМ — гломерулярная базальная мембрана
ГРС — гепаторенальный синдром
ГУС — гемолитико-уремический синдром
ДИ — доверительный интервал
ЗПТ — заместительная почечная терапия
иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ККОС — клубочково-канальцевая обратная связь
КОС — кислотно-основное состояние
КРС — кардиоренальный синдром
КРС —кардиоренальный синдром
КТ — компьютерная томография
КФ — клубочковая фильтрация
КФО — комплексное функциональное обследование почек
ММ — молекулярная масса
МО — мочевая обструкция
ННА — ненаркотические анальгетики
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
НПЗТ — непрерывная почечная заместительная терапия
НС — нефротический синдром
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПП — острое повреждение почек
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЦП — объем циркулирующей плазмы
п/ж — подкожно-жировая (клетчатка)
ПД — перитонеальный диализ
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РКИ — рандомизированное клиническое исследование
СВ — сердечный выброс
СД — сахарный диабет
СН — сердечная недостаточность
ХрТИНС — хронический тубулоинтерстициальный нефритический синдром
1. Клинические рекомендации “Хроническая болезнь почек” (Научное сообщество нефрологов России).
Критерии для постановки диагноза
Критерием снижения функции почек является уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73 м 2 . СКФ в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м 2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лиц моложе этого возраста относят в группу высокого риска развития ХБП, им рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год, активную профилактику ХБП.
Если СКФ ниже 60–89 мл/мин/1,73 м 2 , наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.
Трехмесячное ограничение (критерий стойкости) в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.
ХБП — понятие наднозологическое, в то же время оно не является формальным объединением хронических почечных заболеваний различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП, с одной стороны, отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также наличие общего исхода — ТПН.
Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек, для того чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию. В то же время концепция ХБП при разных нозологических формах является универсальным инструментом для определения степени нарушения функции, расчета риска развития ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, планирования и оценки эффективности нефропротективного лечения, подготовки и начала ЗПТ.
- Рекомендовано устанавливать на основании следующих критериев: выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 мес; наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; снижение СКФ 2, сохраняющееся в течение 3 и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
Диагностика ХБП может базироваться на выявлении любых морфологических и клинических маркеров почечного повреждения в зависимости от клинической ситуации. В соответствии с определением, для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек при повторных исследованиях как минимум в течение 3 мес. Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ
- Рекомендовано для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол, возраст пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови; клиренсовые методы при необходимости наиболее точного определения СКФ предпочтительно использовать в условиях стационара.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
- Рекомендовано каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации сопровождать рассчетом СКФ. Недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:
До настоящего времени нет метода исследования СКФ, безупречного с точки зрения точности, доступности и удобства использования. Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки функции почек — по клиренсу экзогенных веществ: инулина, 51Cr-ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), 99mTcDTPA (диэтилентриаминопен-тауксусная кислота), 125I-йоталамата или йогексола, которые вводятся в кровь. Они остаются «золотым стандартом» измерения СКФ, однако техническая сложность и трудоемкость, необходимость введения чужеродного вещества в кровь, высокая стоимость ограничивают их применение. В настоящее время они используются в научных исследованиях, а также в клинических ситуациях, когда требуется максимально точное определение СКФ, например, при оценке функции почек на фоне химиотерапии (ХТ) или у потенциального родственного донора. Радиоизотопные методы исследования СКФ позволяют раздельно оценить функциональное состояние правой и левой почки, что имеет значение при заболеваниях с односторонним поражением, некоторых аномалиях почек и т.д. Клиренсовые методы исследования СКФ с использованием экзогенных веществ являются стандартными для проверки точности всех других методов.
Оценка СКФ по клиренсу эндогенного вещества — креатинина, который поступает в кровь естественным образом в процессе самообновления мышечной ткани с примерно постоянной скоростью, более удобно, хотя и менее точно, чем по клиренсу экзогенных веществ. Проводится проба Реберга–Тареева, основанная на сборе мочи в течение 24 ч. Определяются объем суточной мочи, концентрация креатинина в суточной моче и в крови, взятой после завершения пробы. СКФ рассчитывается по приведенной формуле.
Формула для оценки СКФ по клиренсу креатинина (в пробе Реберга–Тареева):
СКФ = 1440 × SCr, мл/мин, где
V — объем мочи, собранной за сутки, мл;
UCr — концентрация креатинина в суточной моче;
SCr — концентрация креатинина в сыворотке крови, взятой в конце пробы.
Полученный результат необходимо стандартизировать на площадь поверхности тела пациента, которая может быть рассчитана по формулам Дюбуа или Хейкока.
Стандартизация СКФ на площадь поверхности тела пациента (Sтела):
СКФстанд. = СКФ × 1,73 / Sтела, мл/мин/1,73 м 2 .
по формуле Дюбуа:
или по формуле Хейкока:
Рост — рост тела, см.
Сбор суточной мочи представляет определенные затруднения для пациентов, особенно амбулаторных. Кроме того, высока вероятность ошибки, связанной с неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема. Для точности пробы необходим достаточный суточный диурез (не менее 1000 мл).
В широкой практике, учитывая трудности, связанные с проведением пробы Реберга–Тареева, состояние функции почек было принято оценивать по уровню креатинина сыворотки крови, поскольку он находится в обратной, хотя и нелинейной зависимости от СКФ. Как показали многочисленные исследования, такой подход является грубым, неточным и поэтому некорректным. Он не учитывает различные факторы, помимо клубочковой фильтрации, оказывающие влияние на кинетику креатинина: величину мышечной массы, которая определяет скорость поступления креатинина в кровь и зависит от пола и возраста, а также канальцевую секрецию креатинина, которая у здоровых людей не превышает 10% от общего количества выводимого с мочой креатинина, а у больных с 3б–5-й стадиями ХБП может превышать 40%. Таким образом, у пожилых людей, женщин, лиц с небольшой мышечной массой, при выраженных стадиях ХБП использование уровня креатинина крови для оценки функции почек приводит к ошибке — завышению СКФ по сравнению с ее истинным значением, определяемым при помощи клиренсовых методов с использованием экзогенных веществ, а значит, недооценке тяжести ХБП.
Уровень креатинина, превышающий референсные значения, безусловно, свидетельствует о нарушении функции почек. Однако важно подчеркнуть, что во многих случаях и при значениях креатинина, укладывающихся в референсные пределы, СКФ может быть существенно снижена.
По современным представлениям, уровень сывороточного креатинина вследствие указанных погрешностей не может быть использован ни для оценки выраженности дисфункции почек, ни для решения вопроса о начале заместительной терапии.
С начала 70-х годов прошлого века делаются попытки разработать формулу, которая позволила бы, определив уровень креатинина сыворотки крови и несколько дополнительных показателей, влияющих на его образование в организме, получить расчетную СКФ, наиболее близкую по значению к истинной СКФ, измеренной по клиренсу инулина или другими точными методами.
Первой формулой, получившей широкое применение в нефрологии, клинической фармакологии и других областях медицины, стала формула Кокрофта–Голта. Она проста, однако полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента, что значительно усложняет расчеты.
В 1990-е гг. группой экспертов на основании данных исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) были предложены новые уравнения, более точные, чем формула Кокрофта–Голта, и не требующие дополнительной стандартизации на поверхность тела, а также знания антропометрических показателей, получившие название формул MDRD. Чтобы рассчитать СКФ при помощи сокращенного варианта формулы MDRD, достаточно знать уровень креатинина сыворотки крови, пол, возраст и расу пациента, что делает ее очень удобной для скрининговых исследований и амбулаторной практики. Однако формула MDRD имеет ряд существенных недостатков. На 3–5-й стадиях ХБП она точнее отражает функцию, чем формула Кокрофта–Голта, однако при истинной СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м 2 она дает неточные (заниженные) результаты. Уравнения MDRD, полученные при обследовании популяции Северной Америки, некорректно отражают уровень СКФ у представителей монголоидной расы и ряда этносов, что актуально для многонационального населения России.
В 2009–2011 гг. той же группой исследователей был разработан наиболее универсальный и точный метод расчета СКФ, работающий на любой стадии ХБП и у представителей всех трех рас — уравнения CKD-EPI (табл. 4).
Таблица 4. Уравнения CKD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г.
Раса
Пол
SCr*, мг/100 мл**
Клинические рекомендации по хпн 2016
Какие еще общие и медикаментозные меры надо предпринимать?
Клинические рекомендации хроническая почечная недостаточность имеет достаточно обширные, что обусловлено особенностями патологического процесса. Данное заболевание развивается практически у каждого пациента, который, так или иначе, сталкивался с проблемой в работе органов фильтрации. Скорость прогрессирования напрямую зависит от общего состояния здоровья, а также качества проводимой терапии сопутствующих нарушений.
- Ограничение животного белка (0,8 — 1,0 г на кг массы тела в сутки), при СКФ менее 30 -не более 40 г в сутки. Одним из обоснований для строгого ограничения животного белка при 4-й стадии ХБП является накопление в крови так называемых «азотистых шлаков, продуктов распада белка. У здоровых людей они спокойно выводятся с мочой, у больных накапливаются, отравляя организм. Так что, соблюдая малобелковую диету, мы в меру сил боремся с последствиями, но не влияем на саму болезнь почек.
- При малобелковой диете на 4-й стадии обязательно добавляют так называемые кетоаналоги аминокислот ( кетостерил ) 4-8 таблеток 3 раза в день (только при условии соблюдения малобелковой диеты). Они доставляют организму необходимые питательные вещества, которых он лишен при столь жесткой диете. Выдают их часто бесплатно по рецепту нефролога.
- Коррекция дислипидемии — определить уровень общего холестерина , липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов. Норма холестерина для таких больных не более 4,5 ммоль/л, ЛПНП — не выше 2,5 ммоль/л, а часто требуется снижение до 1,8-2,1 ммоль/л, триглицериды — ниже 1,8 ммоль/л, ЛПВП должны быть выше 1,2 ммоль/л. Необходим прием статинов, из которых сейчас самым активным считается розувастатин , в среднем 10 мг в сутки.
- Избегать применения нефротоксических средств (антибиотики из группы аминогликозидов — например гентамицина, нестероидные противовоспалительные препараты — любые, от диклофенака до мелоксикама , включая без преувеличения не один десяток названий).
- Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
- Коррекция почечной анемии. Конечно, она может носить любой характер, быть железо -, либо B12-дефицитной . Но чаще всего она вызвана нарушением синтеза в почках вещества, необходимого для кроветворения. Именно поэтому препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина ее и лечат, это инъекции. Без доказанного дефицита, вслепую препараты железа и витаминов применяться не должны. Целевой уровень гемоглобина — 100-110 г/л, до нормы его поднимать не нужно.
К 4-й стадии явными уже становятся нарушения калиевого и кальциево-фосфорного обмена. Помимо креатинина крови и расчета СКФ, определения суточной потери белка, контроля липидов, АД, гликирован- ного гемоглобина и выявления анемии на этой стадии становятся необходимыми новые анализы: на калий, натрий, кальций — общий ионизированный, фосфор, паратгормон (ПТГ), витамин D. Стоит также сделать обзорный снимок кистей, рук и таза с целью выявить на них кальцинированные сосуды.
- Коррекция калия. Увы, в народе бытует заблуждение, что калий полезен всегда, люди забывают, что все хорошо в меру. «Мера» калия (норма) — 3,5-5 ммоль/л, повышение до 6 считается легким и требует только диеты. Более всего калия содержится в сухофруктах и быстро приготовленной (запеченной, чипсы) картошке. Но немало в любых свежих фруктах (особенно в бананах), овощах (выделю помидоры), в йогурте. Именно это и приходится ограничивать. Уровень калия выше 6,5-7,0 считается тяжелым, требуется экстренный гемодиализ!
- Корректировать фосфорно-кальциевый обмен очень важно, так как это расстройство не только не проходит, но и прогрессирует при гемодиализе влияя как на самочувствие, так и на прогноз жизни. Но задача эта сложная, так как оценивают минимум 3 показателя — кальций, фосфор и паратгормон.
Ключевые слова
- Альбуминурия;
- гематурия;
- гемодиализ;
- гемодиафильтрация;
- геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
- гломерулонефрит;
- диабетическая нефропатия;
- заместительная почечная терапия;
- кардиоренальный синдром;
- непрерывная почечная заместительная терапия;
- протеинурия;
- сердечная недостаточность;
- скорость клубочковой фильтрации;
- терминальная почечная недостаточность;
- хроническая болезнь почек;
- хроническая почечная недостаточность;
- хронический интерстициальный нефрит;
- хронический нефритический синдром;
- хронический нефритический синдром.
Список сокращений
АВ — атриовентрикулярная (блокада, проводимость)
АД — артериальное давление
АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела
АТ II — ангиотензин II
БКК — блокаторы кальциевых каналов
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II
БЭН — белково-энергетическая недостаточность
ГБМ — гломерулярная базальная мембрана
ГУС — гемолитико-уремический синдром
ДИ — доверительный интервал
ЗПТ — заместительная почечная терапия
иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ККОС — клубочково-канальцевая обратная связь
КОС — кислотно-основное состояние
КРС — кардиоренальный синдром
КРС —кардиоренальный синдром
КТ — компьютерная томография
КФ — клубочковая фильтрация
КФО — комплексное функциональное обследование почек
ММ — молекулярная масса
МО — мочевая обструкция
ННА — ненаркотические анальгетики
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
НПЗТ — непрерывная почечная заместительная терапия
НС — нефротический синдром
ОМ — объем мочи
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПП — острое повреждение почек
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЦП — объем циркулирующей плазмы
п/ж — подкожно-жировая (клетчатка)
ПД — перитонеальный диализ
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РКИ — рандомизированное клиническое исследование
РТ — рост
СВ — сердечный выброс
СД — сахарный диабет
СН — сердечная недостаточность
ХрТИНС — хронический тубулоинтерстициальный нефритический синдром
Стадии
Хроническая почечная недостаточность у детей клинические рекомендации имеет так же, как и у взрослых. В них описывается необходимость определения стадии прогрессирования патологического процесса, которая в последующем принимается в учет при разработке оптимальной тактики лечения.
Всего выделяют пять стадий:
- Имеются признаки нефропатии при нормальной клубочковой фильтрации (более 90 мл/мин);
- Совместно с симптомами нефропатии понижается уровень клубочковой фильтрации (60-89 мл/мин);
- Присутствует умеренно пониженные показатели СКФ (30-59 мл/мин);
- Стадия преддиализа, когда уровень клубочковой фильтрации чрезмерно снижен (15-29 мл/мин);
- Стадия диализа, при этом уровень скорости клубочковой фильтрации критически низкий (меньше 15 мл/мин).
При выявлении патологии на первых двух стадиях, пациент нуждается в лечение, но имеет хороший прогноз на выздоровление и улучшение качества жизни. Третья и четвертая стадия указывает на хроническую почечную недостаточность. Пятая стадия является терминальной, при которой речь ведется об уремии.
Термины и определения
Острое повреждение почек – патологическое состояние, характеризующееся быстрым развитием дисфункции почек в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов.
Скорость клубочковой фильтрации – это объем ультрафильтрата или первичной мочи, образующийся в почках за единицу времени. Величина СКФ определяется величиной почечного плазмотока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и массы действующих нефронов. Используется, как интегральный показатель функционального состояния почек.
Хроническая болезнь почек – патологическое состояние, характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек длительностью более 3-х месяцев подряд. в результате перманентного воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов.
Особенности
В большинстве случаев, причиной развития ХПН и ХБП выступает сахарный диабет или гипертензия. Именно эти провоцирующие факторы были определены у более половины пациентов старшей возрастной группы. Чтобы исключить развитие осложнений, рекомендуется проводить терапию под врачебным контролем.
Для более ясного понимания, можно рассмотреть на примере. Если у пациента имеется ишемическая болезнь сердца, тогда хроническая болезнь почек будет развиваться на фоне атеросклероза. Но если имеется гипертензивная патология органа фильтрации, то фактором из категории риска выступает гипертензия.
Оказать непосредственное воздействие на прогрессирование патологии может возраст пациента, генетическая предрасположенность к ХБП, малый объем и размер органа фильтрации, недоношенность, что провоцирует недоразвитость почек. Само заболевание развивается в результате сахарного диабета, гипертензии. Патологий аутоиммунного типа, МКБ, ИМП, интоксикации лекарственными препаратами.
Активное прогрессирование хронической болезни почек наблюдается на фоне выраженной протеинурии, при гипертензии последних стадий, гипергликемии, а также у пациентов, которые не отказались от табакокурения. На последней, термальной стадии, проведение заместительной терапии невозможно.
Питание
Особое внимание уделяется составлению адекватного и сбалансированного диетического питания для пациента. В первую очередь стоит снизить количество белка, поступаемого в организм. В норме его должно быть не более 50 грамм, что соответствует дневной норме, которую черпают из творога, яиц, нежирных сортов мяса.
После того как белковый продукт проникает в организм, он претерпевает определенных трансформаций, в результате которых образовываются токсичные вещества. Если в почках имеется хроническая патология, то они не способны очищать организм от продуктов распада. Для сокращения нагрузки стоит отказаться от фасоли, бобовых продуктов, соевых растений.
Госпитализация
Если у пациента впервые была диагностирована выраженная хроническая почечная недостаточность, при этом причина ее возникновения осталась неустановленной, ему необходимо выдать направление для госпитализации в специализированное медицинское учреждение. В стенах больницы важно провести тщательное обследование всего организма.
В случае прогрессирования хронической почечной недостаточности декомпенсированного типа, при которой уровень креатинина составляет 700-1000 мкмоль/л, совместно с гиперкалиемией, олигурией, вероятностью развития уремического перикардита, а также, если имеется неконтролируемая гипертензия, либо же выраженная недостаточность кровообращения, также рекомендуется госпитализировать пациента. Основным показанием к выполнению экстренного гемодиализа является гиперкалиемия с параметрами 7 ммоль/л.
1.2 Этиология и патогенез
ХБП является наднозологическим понятием, рассматривается в рамках синдрома и отражает прогрессирующий характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза. К настоящему времени выделены основные факторы риска ХБП, которые принято делить на предрасполагающие, инициирующие и факторы прогрессирования (табл. 1) [1-2].
Таблица 1. Основные факторы риска ХБП (K/DOQI, 2002, 2006)
Загрузка...
