Манометрия сфинктера одди

Дисфункция сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди – это доброкачественное заболевание некалькулезной (не связанной с наличием камней в желчном пузыре и протоках) природы, проявляющееся нарушением движения желчи по желчевыводящим путям в месте их слияния с панкреатическим протоком.

В норме желчь, вырабатываемая печенью, накапливается в желчном пузыре и, смешиваясь с секретом поджелудочной железы, дозированно подается в просвет двенадцатиперстной кишки через анатомическое образование, называемое большим дуоденальным (или фатеровым) соском. Периодичность поступления секрета в двенадцатиперстную кишку, необходимая для адекватного пищеварения, обеспечивается мышечным органом, располагающимся в толще фатерова соска, – сфинктером Одди.

В период между фазами активного пищеварения сфинктер находится в состоянии повышенного тонуса, удерживая желчь и панкреатический сок за пределами двенадцатиперстной кишки (постоянный сброс происходит в норме даже в период между приемами пищи, но в крайне малом количестве – несколько капель ежеминутно). При прохождении частично переработанной пищи из желудка в тонкий кишечник сфинктер начинает работать по принципу насоса, выбрасывая в просвет двенадцатиперстной кишки содержимое протоков небольшими порциями. Периодичность деятельности сфинктера – от нескольких секунд до минуты, в зависимости от интенсивности пищеварения.

Помимо регуляции сброса в кишечник пищеварительных секретов, сфинктер Одди препятствует обратному забросу тонкокишечного содержимого в просвет общего желчного и панкреатического протоков.

Желчь выполняет множество функций, необходимых для оптимального переваривания пищи: нейтрализует агрессивные ферменты желудочного сока, создает благоприятную среду для активизации ферментов поджелудочной железы, расщепляет жиры, стимулирует двигательную активность тонкого кишечника и продукцию ряда биологически активных веществ и т. д. Панкреатический сок содержит ферменты липазу, протеазу, амилазу, необходимые для расщепления жиров, белков и углеводов.

При дисфункции сфинктера Одди нарушается ток желчи и секрета поджелудочной железы, их включение в процесс переваривания пищи происходит некорректно, что ведет к различным расстройствам механизма пищеварения.

В основном патологии подвержены женщины от 30 до 50 лет, перенесшие холецистэктомию (удаление желчного пузыря).

При своевременно начатой фармакотерапии симптомы дисфункции сфинктера Одди нивелируются в короткие сроки. Эффективность инвазивных методов лечения превышает 90%.

Причины и факторы риска

Поскольку дисфункция может иметь как органическую, так и неорганическую природу, причины, ее вызывающие, разнятся.

Нарушение деятельности сфинктера Одди органического характера (истинный стеноз) является следствием воспаления, гиперплазии или фиброза слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

К функциональным (неорганическим) причинам патологического состояния относятся:

• заболевания гепатобилиарной зоны;
• последствия оперативного вмешательства (резекции, гастрэктомии) по поводу заболеваний желудка;
• состояния после резекции кишечника;
• эндокринопатии (гипо- и гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, сахарный диабет, заболевания надпочечников);
• беременность;
• фармакотерапия гормональными препаратами;
• болезни обмена;
• системные заболевания (в том числе аутоиммунные);
• состояния после холецистэктомии;
• прием препаратов, влияющих на тонус и двигательную активность гладких мышц;
• заболевания желудка и поджелудочной железы (гастрит, панкреатит, язвенная болезнь желудки и двенадцатиперстной кишки).

Факторами риска нарушения функционирования сфинктера Одди являются:

• постоянное нервно-психическое напряжение;
• чрезмерные психоэмоциональные нагрузки;
• увлечение несбалансированными диетами, в том числе основанными на жестком ограничении количества принимаемой пищи.

Формы заболевания

По этиологическому фактору выделяются следующие формы:

• первичные (развивающиеся без предшествующей патологии);
• вторичные (являющиеся следствием основного заболевания).

По функциональному состоянию:

• дискинезия с гиперфункцией;
• дискинезия с гипофункцией.

С целью классификации типа дисфункции сфинктера Одди в соответствии с объективными данными в ходе Римского консенсуса (1999 год) были предложены диагностические критерии:

• классический болевой приступ;
• как минимум двукратное повышение уровня печеночных ферментов (АСТ, щелочная фосфатаза) не менее чем в 2 последовательных исследованиях;
• замедление эвакуации контрастного вещества свыше 45 минут при проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии;
• расширение холедоха до 12 мм и более.

Типы дисфункции, определяющиеся в соответствии с критериями:

1. Билиарный I – характеризуется наличием всех вышеперечисленных признаков.
2. Билиарный II – классический приступ желчных болей в сочетании с 1 или 2 диагностическими критериями.
3. Билиарный III – изолированный болевой синдром без прочих признаков.
4. Панкреатический – болевой синдром, характерный для воспалительных процессов в поджелудочной железе (в сочетании с повышением уровня панкреатических ферментов).

Симптомы

Клиническая картина дисфункции сфинктера Одди многообразна:

• боли в эпигастральной области, в правом подреберье распирающего, тупого характера, иногда – коликообразные, кратковременные, провоцирующиеся погрешностью в диете, психоэмоциональными перегрузками, чрезмерной физической нагрузкой. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, плечо, спину, при панкреатическом типе носят опоясывающий острый характер;
• чувство горечи во рту;
• тошнота, рвота желчью;
• вздутие живота, боли в околопупочной области;
• склонность к запорам;
• повышенная утомляемость;
• раздражительность;
• нарушения сна.

Болевой синдром носит приступообразный характер; в большинстве случаев в межприступном периоде жалобы отсутствуют.

При дисфункции сфинктера Одди нарушается ток желчи и секрета поджелудочной железы, их включение в процесс переваривания пищи происходит некорректно, что ведет к различным расстройствам механизма пищеварения.

Диагностика

Для данной патологии характерно отсутствие явных, показательных данных, подтверждающих наличие или отсутствие дисфункции сфинктера Одди в период благополучия. Основная масса исследований информативна при условии их проведения в период приступа:

• определение уровня печеночных и панкреатических ферментов (характерно отсутствие изменения лабораторных данных в межприступный период);
• провокационные тесты (например, морфино-простигминовая болевая провокационная проба);
• эндоскопическая манометрия желчных путей;
• УЗ-исследование;
• количественная сцинтиграфия гепатобилиарной зоны;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Лечение

Лечение заболевания производится с помощью инвазивных и неинвазивных методик.

Неинвазивные (консервативные) подходы к лечению:

• рациональная диетотерапия (ограничение соленой пищи, отказ от жареного, жирного, введение в рацион продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон);
• спазмолитические препараты [нитраты, антихолинергические средства, блокаторы медленных кальциевых каналов, миотропные спазмолитики, интестинальные гормоны (холецистокинин, глюкагон)];
• холеретики;
• холекинетики.

В основном дискинезии сфинктера Одди подвержены женщины от 30 до 50 лет, перенесшие холецистэктомию (удаление желчного пузыря).

При неэффективности фармакотерапевтического воздействия применяются инвазивные методы коррекции дисфункции:

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
• эндоскопическая баллонная дилатация с установкой временных катетеров-стентов;
• инъекция ботулинистического токсина в фатеров сосочек.

Возможные осложнения и последствия

Осложнениями дисфункции сфинктера Одди могут стать:

• холангит;
• желчнокаменная болезнь;
• панкреатит;
• гастродуоденит.

Прогноз

Прогноз благоприятный. При своевременно начатой фармакотерапии симптомы заболевания нивелируются в короткие сроки. Эффективность инвазивных методов лечения превышает 90%.

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Манометрия сфинктера одди

Процедуру проводит эндоскопист, имеющий опыт канюляции жёлчного протока.

Технические средства

• Одно- или трёхпросветный водно-перфузионный катетер диаметром примерно 1,7 мм, имеющий один или три капиллярных канала, каждый из которых открываются в определённых точках (портах) на поверхности катетера. Каждый капилляр со второй стороны катетера соединён с внешним датчиком давления и водяной помпой, которая подает внутрь капилляра стерильную воду. Изменение давления в районе выхода капилляра на поверхность катетера (портах) через столб воды передается на датчик давления и далее в регистрирующую аппаратуру. Вне зависимости от применяемого прибора, в качестве катетеров используются специальные одноразовые катетеры западных фирм.
• Прибор регистрации и обработки измеренных результатов. Может использоваться один из следующих приборов: «Полиграф» фирмы Medtronic (США), MMS (Нидерланды), Гастроскан-Д (Россия) или иной медицинский прибор, измеряющий давление в полостях организма человека по водно-перфузионной технологии, при условии, что он обеспечивает специальные требования процедуры исследования давления в сфинктере Одди:
  • совместимость с катетерами, используемыми в данной процедуре;
  • пониженную скорость подачи воды в капилляры катетера (0,12 — 0,25 мл/мин);
  • наличие программы обработки результатов измерения сфинктера Одди.

Вместо водно-перфузионных катетеров также используют катетеры с одним твердотельным датчиком давления.

• Дуоденоскоп с инструментальным (синоним биопсийным) каналом достаточного для введения катетера размером, с боковым окном, позволяющим осуществить полноценный осмотр постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки, области большого дуоденального сосочка, а также вывести его в необходимую для канюляции фронтальную позицию.

Регистрируемые характеристики

Процедура манометрии сфинктера Одди предполагает запись и последующий анализ следующих характеристик:

1. Давление в общем желчном протоке.
2. Базальное давление сфинктера Одди.
3. Фазовые волны давления.
4. Давление в двенадцатиперстной кишке.

Порядок выполнения манометрии сфинктера Одди

Процедура выполняется следующим образом:

• Пациент укладывается на левый бок, левая рука отводится за спину.
• Дуоденоскоп вводится до глубины двенадцатиперстной кишки, определяется место расположения большого дуоденального сосочка.
• Через инструментальный канал дуоденоскопа в большой дуоденальный сосочек вводится манометрический катетер.
• Катетер далее вводится в общий желчный проток (в некоторых ситуациях возможно введение в панкреатический проток).
• Выжидается несколько минут для исключения артефактов.
• Производится запись давления в общем желчном протоке (до установления стабильного базального давления).
• Катетер медленно извлекается с шагом 2 мм в каждые 2 минуты. В процессе извлечения катетера должна встретиться зона высокого давления. После того, как все порты катетера попадут в зону высокого давления, происходит регистрация давления в течение трёх-пяти минут.
• Продолжается извлечение катетера. Когда порты достигают двенадцатиперстной кишки, давление падает ниже давления в общем желчном протоке. Записывается дуоденальное давление.

Если манометрия выполняется совместно с процедурой ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ), при введении манометрического катетера может использоваться направитель РХПГ-катетера.

Проба с холецистокинином

В качестве провокационной пробы, возможно введение пациенту холецистокинина (или его аналогов). При манометрии выполняется внутривенно. У здоровых пациентов введение холецистокинина ведёт к уменьшению частоты и амплитуды фазовых волн, а также базального давления сфинктера Одди. Однако парадоксальный ответ на введение холецистокинина возникает далеко не во всех случаях и это снижает информативность данного метода.

Интерпретация результатов

Нормальные значения

• Базальное давление сфинктера Одди, вычисляемое, как превышение над давлением в двенадцатиперстной кишке: 10—20 мм рт. ст.
• Амплитуда фазовых волн: 100-140 мм рт. ст.
• Частота фазовых волн: 3-6 волн в минуту.
• Ретроградные сокращения: 5-20 %.

Отклонения

Признаками дисфункции сфинктера Одди являются:

• Базальное давления сфинктера Одди более, чем на 40 мм рт. ст. выше, чем дуоденальное давление.
• Частота фазовых сокращений больше, чем 10 волн в минуту.
• Амплитуды фазовых сокращений больше, чем 200-300 мм рт. ст.
• Превалирование ретроградных сокращений (более 50 %).
• Парадоксальное увеличение давления в сфинктере в ответ на введение холецистокинина или его аналогов.

Риски

Манометрия сфинктера Одди — непростая в техническом исполнении процедура, успешный результат измерений наблюдается только в 90 % случаев, даже у опытных эндоскопистов. Иногда плохо переносится пациентами. Манометрия должна проводиться только при наличии обоснованных данных.

К рискам, как при любом эндоскопическом исследовании, относится возможность перфорации двенадцатиперстной кишки (очень малая вероятность), внутренние кровотечения (очень малая вероятность), холангит.

Риски при исследовании панкреатического протока

Наибольший риск возникает при канюлировании и исследовании давления панкреатического сегмента сфинктера Одди. Вероятность развития панкреатита после такого исследования достигает 2—10 %.

В целях снижения риска развития панкреатита рекомендуется не канюлировать панкреатический проток. К снижению вероятности возникновения панкреатита ведёт применение катетеров с дополнительным аспирационным каналом, через который в процессе исследования откачивают панкреатический сок и вводимую воду.

Дисфункция сфинктера Одди — симптомы, формы и способы лечения

Сфинктер Одди (sphincter Oddi) представляет собой клапан из мышц, который располагается в дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. Он отвечает за прохождение сока поджелудочной железы и желчи в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер Одди устроен таким образом, что он пропускает желчь в только одном направлении и закрывается, чтобы в желчные, панкреатические протоки не попадало содержимое пищеварительного тракта.

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО)

В дуоденальном сосочке находятся 2 протока: желчный и панкреатический. При спазме клапана нарушается его функция по гиперкинетическому типу, отток желчи и сока в органе пищеварительной системе замедляются. Спазм сфинктера Одди – распространенное состояние, которое выявляют гастроэнтерологи, чаще встречается у женщин. Отмечено, что среди людей, которым удалили желчный пузырь, диспепсические расстройства и боли в животе сопряжены с дисфункцией клапана и проявляются у 20% пациентов.

Общие функции сфинктера Одди:

• препятствовать проникновению содержимого кишечника в протоки билиарной системы;
• регулировать давление в протоках;
• контролировать процесс выделения сока поджелудочной железы и желчи.

Сфинктер Одди отвечает за функции и скоординированную работу всей билиарной системы. При поступлении пищи, во время процесса переваривания сфинктер начинает ритмично сокращаться, что является сигналом для открывания протоков, выделения желчи и сока поджелудочной. В норме они открываются практически одновременно. При спазме и нарушении синхронности открытия клапанов выделение желчи замедляется, соответственно, функция пищеварения нарушается.

Дисфункция сфинктера Одди часто сочетается с другими болезнями, влияющими на желудочно-кишечный тракт (синдром раздраженного кишечника).

Причины и факторы риска

Развитие заболевания связано с мышечной дискинезией, стенозом (нарушением координированных движений). Болезнь может сочетаться с органическими, функциональными расстройствами у взрослых и детей. К первым относят воспалительные процессы, рубцовые и фиброзные изменения в двенадцатиперстной кишке.

• болезни гепатобилиарной зоны (печени, желчного пузыря, их протоков);
• сахарный диабет;
• гастрит;
• язвенная болезнь;
• панкреатит;
• гипертонус кишечника;
• прием гормональных средств;
• лекарственные препараты, влияющие на тонус гладкой мускулатуры;
• период восстановления после операций по поводу удаления части кишечника, желудка;
• аутоиммунные болезни;
• патологии надпочечников, в том числе их недостаточность;
• заболевания щитовидной железы.

В группу риска по дисфункции клапана попадают люди старше 30 лет, перенесшие операции по поводу удаления тела пузыря (с сохранением протоков), подвергающиеся постоянному стрессу, не придерживающиеся правильного, сбалансированного питания, диеты при заболеваниях ЖКТ.

Симптомы дисфункции сфинктера Одди

Проявление заболевания у детей и взрослых зависит от типа дисфункции. Выделяют 2 варианта нарушения: ДСО по билиарному типу и панкреатический тип. При втором симптомы схожи с признаками панкреатита: боль в области расположения органа (эпигастрия) с иррадиацией в спину, которая уменьшается при наклоне вперед. Симптомы холецистита отсутствуют.

Признаки дисфункции (гипертонуса) по билиарному типу:

• болевые приступы в правом подреберье, распространяющиеся на область лопатки, спины;
• тошнота;
• ломота в теле;
• иногда рвота;
• функциональное расстройство кишечника;
• усиление болевого синдрома после приема жирной, острой пищи.

При билиарном нарушении боль не уменьшается при смене положения тела и приеме антацидов. При нарушении работы сфинктере Одди из-за гипертонуса она возникает преимущественно в ночное время и не сопровождается подъемом температуры.

Часто спазм клапана отмечается у людей после холецистэктомии. После удаления пузыря боль уменьшается, но спустя 1-2 года может снова возникнуть, причем ее сила такая же, как и до холецистэктомии.

Диагностика

Выявлением и лечением заболевания занимаются гастроэнтерологи. Дискинезию по смешанному, билиарному типу устанавливают на основании жалоб и данных лабораторно-инструментальных методов диагностики. Чаще люди предъявляют жалобы на боль в правом подреберье, ее усиление после приема пищи и частое появление в ночное время. По результатам лабораторного исследования в крови отмечают повышение уровня билирубина, амилазы, трансаминаз.

Характерный признак спазма сфинктера Одди – отсутствие симптомов воспалительного процесса, что отмечают при остром холецистите, панкреатите. При исследовании мочи отклонений не выявляют. Данные лабораторного исследования во время приступа и после него различны, то есть некоторые показатели вне приступа находятся в пределах нормы.

Инструментальные методы диагностики:

1. УЗИ желчевыводящих путей, печени. Главный способ постановки диагноза. При исследовании можно отличить нарушение работы сфинктера от гиперкинетической дисфункции желчного пузыря, провести дифференциальную диагностику с другими болезнями. Во время УЗИ применяют провокационные тесты, до и после них определяют размер общего протока желчного пузыря.
2. Гепатобилиарная сцинтиграфия. Радиоизотопный способ исследования. В кровь вводят препараты, которые попадают в печень и выводятся в составе желчи. Если функция сфинктера нарушена, их выведение замедляется.
3. Манометрия сфинктера Одди – эндоскопическое исследование, при котором получают информацию о давлении в клапане, общем желчном протоке, двенадцатиперстной кишке.
4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Используют, чтобы исключить панкреатит, сдавление сфинктера, наличие камней в общем желчном пути.

Заболевание сфинктера Одди дифференцируют с некалькулезным холециститом, онкологическими заболеваниями, сужением панкреатического, желчного протоков.

Лечение ДСО

При выраженном болевом синдроме диагностику, терапию проводят в условиях стационара, но чаще всего люди находятся на амбулаторном лечении.

Консервативная терапия

Включает в себя диету и ряд лекарственных препаратов:

• миотропные спазмолитики – для расслабления мышц клапана, снятия спазма (Папаверин, Гимекромон, Дротаверин);
• холеретики – стимулируют выработку желчи (Аллохол);
• интерстициальные гормоны – для стимуляции моторики желчного пузыря, кишечника, выработки секрета, ферментов поджелудочной железы, восстановления функциональности данных органов (Холецистокинин);
• антибиотики – при воспалительных процессах (Энтерофурил);
• холекинетики – стимуляторы процесса выделения желчи, ферментов в кишечник (сульфат магния, Маннит);
• антихолинергические средства – их вещества блокируют эффекты ацетилхолина (Метоциния йодид);
• пробиотики – препараты, которые имеют в составе живые микроорганизмы, положительно влияющие на функцию пищеварительной системы, активность флоры кишечника (Бифиформ).

Врач выбирает основные группы лекарственных препаратов в зависимости от типа дискинезии сфинктера Одди, выраженности клинических проявлений. При диете должны быть исключены жирные, острые блюда, чеснок, лук, алкоголь. Питаться рекомендуют дробно, 5-6 раз в день, малыми порциями, через 2-3 часа, чтобы не нагружать желудок большим количеством пищи.

Хирургическое лечение дисфункции сфинктера Одди

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии, повторении приступов боли, развитии панкреатита переходят к хирургическому лечению.

Противопоказания к оперативному вмешательству:

• печеночная недостаточность, патологические изменения печени;
• анемия, в том числе связанная с дефицитом железа;
• нарушение свертывающей системы крови;
• тяжелые заболевания сердца;
• онкологические заболевания;
• высокий показатель глюкозы крови;
• ожирение;
• почечная недостаточность;
• злокачественная гипертоническая болезнь тяжелой степени.

Указанные заболевания и состояния являются относительными противопоказаниями, то есть операцию проводят после стабилизации, ликвидации противопоказания.

Способы оперативных вмешательств:

1. Эндоскопическая баллонная дилатация. Альтернатива сфинктеротомии. Инвазивная манипуляция заключается во введении дуоденоскопа и установки канюли в место, где расположен сфинктер Одди, через которую в сфинктере фиксируют баллон. Его раздувают, оставляют в таком расширенном состоянии на 1 минуту, после сдувают и убирают. В результате просвет сфинктера расширяется.
   
2. Сфинктеротомия – рассечение дуоденального сосочка. Ее часто выполняют в ходе эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.
3. Стентирование протоков – эндоскопическая операция, при которой в суженный желчный путь устанавливают металлический либо пластиковый стент. Его задача – расширить просвет протока, предупредить повторное сужение, снять проявления спазма.

Другим методом лечения при спазме сфинктера Одди является введение ботулотоксина в мышцы сфинктера, которое позволяет снять чрезмерное напряжение мышечного аппарата органа.

Профилактика дисфункции сфинктера Одди

Специфических профилактических мероприятий, направленных на данное заболевание, не существует. Стоит лишь придерживаться общих правил, которые снижают вероятность развития заболеваний желудочно-кишечного тракта:

• рационально питаться, включать в рацион фрукты, овощи, крупы;
• не злоупотреблять алкогольными напитками;
• отказаться от курения;
• придерживаться активного образа жизни;
• по мере возможности избегать стрессовых ситуаций;
• не злоупотреблять углеводной, жирной пищей и тем более фастфудами.

С целью раннего выявления заболеваний и их лечения, в том числе и желудочно-кишечного тракта, проходить профилактические осмотры.

При своевременной терапии признаки заболевания у взрослых и детей в 90% случаев проходят за несколько дней. При позднем обращении за медицинской помощью консервативная терапия малоэффективна. К тому же частые обострения приводят к развитию осложнений в виде панкреатита, гастродуоденита, желчнокаменной болезни и других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Манометрия сфинктера Одди при диагностике заболеваний поджелудочной железы. Обзорная рентгенография брюшной и грудной полости

Манометрия сфинктера Одди

Методика заключается в эндоскопическом введении манометрического зонда в область фатерова соска и регистрации результатов с помощью подсоединённого датчика.

Манометрические показатели функционального состояния сфинктера Одди отражают его тонус (базальное давление) и двигательную активность (амплитуду, частоту, продолжительность сокращения сфинктера и направление распространения перистальтических волн). Этот метод исследования позволяет оценить функциональное состояние и точно определить длину зоны сфинктера, исследовать раздельно с шагом 4 мм давление на дистальном, среднем и проксимальном участке сфинктера Одди, дифференцировать стеноз и дискинезию. Проведение указанной манипуляции возможно только при отсутствии камней в общем жёлчном протоке.

Согласно стандартно выполняемой методике, больной с вечера накануне тестирования не принимает пищи, а приём медикаментов, способных повлиять на давление в фатеровом соске, отменяют за 48 ч до исследования. Седативное воздействие осуществляют внутривенным введением диазепама или его аналога. Дуоденоскоп вводят до ампулы БДС стандартным путём. Трёхпросветный полиэтиленовый зонд длиной 200 см с внешним диаметром 1,7 мм и диаметром просвета 0,55 мм проводят через эндоскоп до фатерова соска и продвигают вперёд в общий жёлчный проток или в ГПП. Манометрический зонд имеет боковые отверстия диаметром 0,55 мм с интервалом между ними 2 мм. Самое дистальное из них расположено в 5 мм от конца катетера. На дистальном конце катетера расположены шесть чёрных колец (расстояние между ними 2 мм) для обеспечения эндоскопического наблюдения за сжатием катетера в сфинктере Одди.

Направляющий стержень проводят через средний канал зонда, в то время как регистрацию осуществляют через дистальное и проксимальное отверстие. Каждый просвет перфузируют водой, не содержащей газов, со скоростью 0,5 мл в минуту с помощью пневмогидравлического капиллярного насоса. Изменения давления регистрирует датчик, соединённый с шестиканальным динографом.

Последующие калибровочные изменения давления проводят на разных этапах в протоках и сфинктере. Все данные выражают относительно интрадуоденального давления, принимаемого на точку отсчёта (ноль). Дистальное давление определяют посредством вычитания показателя дуоденального давления из величины такового, зарегистрированного в каждом отверстии. Давление в сфинктере Одди подсчитывают путём вычитания дуоденального давления из базального, определяемого в сфинктере между фазами сокращения.

Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. Недостаток метода — высокая частота осложнений (ХП или ОП), что ограничивает широкое применение этого метода.

Обзорная рентгенография брюшной и грудной полости

По данным исследований, рак ПЖ весьма часто возникает на фоне ХП, поэтому не известно, считается ли кальцификация паренхимы железы у больных карциномой ПЖ самостоятельным признаком или последствием панкреатита.

В зависимости от выраженности кальциноза, расположения конкрементов в протоках или паренхиме железы, либо тотального обызвествления железы, рентгенологическая картина панкреолитиаза может быть различной.

Кальцификаты могут быть расположены по ходу всей железы, повторяя её форму (см. рис. 2-18), либо занимать только головку или дистальную часть органа. Камни могут быть размещены цепочкой по ходу главного и добавочного панкреатических протоков, либо создавать очаги (чаще — в головке железы). Кальцификаты могут быть различных размеров — от еле уловимых на рентгенограммах (до 1—2 мм в диаметре) до очень больших, а также иметь вид конгломератов, достигающих в размере 8—10 см, и состоящих из отдельных обызвествлённых очагов. Крупные конкременты, расположенные по ходу протоковой системы (вирсунголитиаз), — патогномоничный признак алкогольного, наследственного и тропического панкреатита.

При гиперпаратиреодизме конкременты, как правило, небольших размеров, расположены равномерно по всей паренхиме (см. рис. 2-19).

При диагностике панкреатолитиаза необходимо убедиться, что кальцификаты расположены в самом органе, а не в окружающих его органах и тканях. С этой целью выполняют полипозиционное исследование, в ряде случаев — контрастное исследование смежных органов (например, желудка), что подтверждает забрюшинное расположение кальцификатов.

Кроме вышеуказанных, для получения рентгенологического изображения ПЖ предложен метод томографии в условиях двойного газового контрастирования (ретропневмоперитонеум и раздувание желудка).

Целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда обнаруживают патогномоничные признаки осложнений панкреатитов: левосторонний (реже двусторонний) экссудагивный плеврит, дисковидный ателектаз нижней доли левого лёгкого, ограничение подвижности диафрагмы.

Спазм сфинктера Одди (K83.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Примечание

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

А. Клинически выделяют два варианта дисфункции сфинктера Одди (ДСО):
1. Билиарный – при болях, напоминающих патологию желчевыводящих путей (ЖВП).
2. Панкреатический – при симптомах, напоминающих патологию поджелудочной железы, каждый из которых делят на три клинико-лабораторных типа. Отдельные авторы выделяют еще и третий тип дисфункции – смешанный.

1. Билиарный тип. В основу диагностических критериев положены:
1.1 Приступ болей билиарного типа.
1.2 Три лабораторно-инструментальных признака:
– подъем печеночных проб (ACT или ЩФ) в два раза и более при двукратном определении, с нормализацией в течение 48 часов;
– замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 минут);
– расширение общего желчного протока более 12 мм (исследования проводят в период приступа).

Тип	Классическая билиарная боль
1	+	+	+	+
2	+	+/-	+/-	+/-
3	+	–	–	–

ЭРХПГ является инвазивным методом диагностики, который может иметь серьезные осложнения (воспаление протоков поджелудочной железы или повреждение ее тканей). В связи с этим Римским консенсусом III предложена модификация, использующая неинвазивные методы оценки (УЗИ), сопряженные с меньшими опасностями.

Тип	Классическая билиарная боль
1	Классическая билиарная боль и наличие всех других признаков	+	+
2	Классическая билиарная боль и наличие одного из других признаков	+/-	+/-
3	Перемежающаяся (возвратная) билиарная боль	–	–

При билиарном типе 1 ДСО чаще всего наблюдаются структурные изменения самого сфинктера (стеноз).
При типе 2 нарушения могут быть как структурными так и функциональными.
При типе 3 дисфункция сфинктера Одди, как правило, функциональна.

Тип	Классические признаки панкреатита	Расширение панкреатического протока при ЭPХПГ : – в головке поджелудочной железы > 6 мм, – в теле железы > 5 мм	Превышение времени выведения контрастного вещества из протоковой системы в положении лежа на спине свыше 9 мин. (по сравнению с нормой) после ЭРХПГ*
1	Присутствует с наличием всех из других указанных признаков	+	+	+
2	Присутствует с наличием одного или двух из других признаков	+/-	+/-	+/-
3	Присутствует	–	–	–

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

– эпизоды болей продолжительностью не менее 6 месяцев до установления диагноза и проявляющиеся не менее 3 месяцев;
– продолжительность эпизодов болей 30 минут и более;
– рецидивы болей ( не ежедневные);
– интенсивность болей умеренная или сильная (вплоть до госпитализации);
– боль не уменьшается после стула, при перемене положения, после приема антацидов.

Таким образом, особенности клинической симптоматики дисфункций билиарного тракта выделяют их из всего ряда функциональной патологии, где ночная симптоматика является критерием исключения.

Диагностика

Показатели манометрии сфинктера Одди

Показатели	Общий желчный проток (ОЖП)	Главный панкреатический проток (ГПП)
Давление в протоке, мм рт.ст.	7,4 ± 1,7	8,0 ± 1,6
Базальное давление, мм рт.ст.	16,2 ± 5,8 (8-26)	17,3±5,8 (8-26)	>40
	136,5 ± 25,9 (82-180)	127,5 ± 21,5 (90-160)	>350
Длительность фазовых волн, с	4,7±0,9 (3-6)	4,8±0,7
Частота фазовых волн, за 1 мин.	5,7±1,4 (3-10)	5,8±1,5 (3-10)	>7

Пропульсивные комплексы, %

Алгоритм диагностики при билиарной боли (Надинская М.Ю., 2002)

Лабораторная диагностика

1. Определение в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы, липазы (желательно определение как во время приступа боли, так и в межприступный период).

2. Микроскопия пузырной желчи, полученной при РХПГ после введения холецистокинина. Определяются кристаллы холестерина или билирубината кальция и пр.

Дифференциальный диагноз

3. Дисфункция желчного пузыря.

4. Стриктуры желчного или панкреатического протоков (стеноз желчного протока).

Осложнения

Лечение

Общие положения

1. Стратегия терапии существенно разнится, особенно по отношению к пациентам с 3-м типом дисфункции сфинктера Одди (ДСО), так как многие специалисты считают критерии его диагностики спорными и ненадежными, и полагают, что подобные скудные клинические проявления могут быть связаны с каким-либо другими заболеваниями или являются соматоформными психическими расстройствами.

2. Наиболее приемлемыми считаются хирургическое (эндоскопическое) вмешательство для пациентов с ДСО 1 типа (без проведения уточняющей манометрии сфинктера Одди) и пробная, достаточно длительная, медикаментозная терапия для пациентов других типов. Зачастую эффект медикаментозной терапии может быть получен достаточно быстро, но около 25% пациентов с ДСО 2 типа, при отсутствии ответа на консервативную терапию, подлежат рассмотрению как кандидаты на манометрию сфинктера Одди с последующим вероятным инвазивным вмешательством.

Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди применяют:

1. Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) приводят к расслаблению гладкомышечных клеток посредством образования в них свободных радикалов окиси азота, которые активируют содержание цГМФ. Препараты обладают выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами, а также непригодны для продолжительной терапии вследствие развития толерантности.

2. Антихолинергические средства (метацин) рекомендуются скорее по традиции, чем на основании исследований.

3. Неселективный блокатор медленных кальциевых каналов (нифедипин) способен расслабить гладкую мускулатуру, в том числе и желчевыводящих путей, однако для этого необходим прием высоких доз. Вследствие выраженных кардиоваскулярных эффектов использование ограничено.

4. Спазмолитики (папаверин внутрь 40-60 мг, пинаверия бромид внутрь 50 мг, дротаверин внутрь 40-80 мг, мебеверин внутрь 200-400 мг 2 раза в сутки, в течение 1-2 месяцев).
Задача фармакотерапии спазма сфинктера Одди состоит в выборе фармакологического средства, избирательно воздействующего на билиарную систему и вызывающего минимум побочных эффектов. Имеющиеся данные свидетельствуют, что мебеверин обладает достаточно избирательным действием в отношении сфинктера Одди.

5. Спазмолитики (желчегонные): гимекромон внутрь по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой, 1-2 месяца. Гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Он эффективен у больных с дисфункцией желчевыводящих путей, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию и гипертонус сфинктера Одди, в том числе и у больных после холецистэктомии.

Механизм действия основных кишечных релаксантов

Антеградные	55 (10-100)	53 (10-90)	–
Одновременные	34 (0-70)	35 (10-70)	–
Ретроградные	11 (0-40)	12 (0-40)	>50

Этапы сокращения мышечного волокна (точки приложения лекарственных средств)	Препараты, блокирующие сокращение мышечного волокна
Активация М-холинорецепторов мышечного волокна	М-холиноблокаторы: атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин, гиосцина бутилбромид (бускопан) и др.
Открытие Na + -каналов и поступление Na + в клетку	Блокаторы Na + -каналов: мебеверин
Открытие Ca 2+ -каналов и поступление Ca 2+ в клетку из внеклеточного пространства. Мобилизация и поступление Ca 2+ из внутриклеточных депо в цитоплазму и выход K + из клетки (начало реполяризации)	Блокаторы кальциевых каналов: пинавериум бромид, отилония бромид
Активация фосфодиэстеразы, распад цАМФ, обеспечение энергией сокращения мышечного волокна	Блокаторы фосфодиэстеразы: альверин, дротаверин, папаверин и др.
Регуляция транспорта ионов кальция в клетку с участием серотониновых рецепторов	Антагонисты 5NT3-рецепторов Антагонисты 5NT4-рецепторов
Регуляция мышечного сокращения с участием опиоидных рецепторов	Блокаторы мю- и сигма-рецепторов и тримебутин

6. Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

Хирургическое лечение

2. Введение ботулинического токсина в виде инъекций в сфинктер уменьшает его давление, улучшает ток желчи и приносит облегчение. Лечение имеет неустойчивый эффект.