Лечение панкреонекроза в реанимации

Как лечить панкреонекроз: особенности терапии смертельно опасного заболевания

Панкреонекроз – это тяжелое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся постепенным отмиранием клеток в органе из-за наличия в нем очагов воспаления. Патология развивается под действием спиртных напитков, жирной и копченой пищи, инфекционных агентов. Лечение панкреонекроза подбирается, исходя из характера поражений.

Поджелудочная железа отвечает за продуцирование гормонов. Проблемы с ней нарушают работу всего организма

На начальных стадиях развития патологии показана медикаментозная терапия. В запущенных случаях для восстановления функций органа применяется оперативное вмешательство.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия применяется только на начальных стадиях развития патологии, когда изменения в желудке носят обратимый характер.

Такое лечение некроза поджелудочной преследует несколько целей :

• купирование основных симптомов (рвота, боли) посредством лекарственных препаратов;
• восстановление водно-солевого баланса;
• устранение причины возникновения воспаления.

Для достижения указанных целей назначается инфузионная терапия. Пациента помещают в клинику, где ему вливают внутривенно растворы с хлоридом калия. Они способствуют восстановлению водно-солевого баланса, нарушенного частой рвотой.

Ввиду того, что течение заболевания сопровождается сильной интоксикацией, ее можно вылечить посредством мочегонных препаратов и обильного питья чистой воды.

Из-за воспаления в тканях поджелудочной железы нарушается кровообращение, что приводит к постепенному отмиранию клеток.

Во избежание негативных последствий назначаются следующие процедуры :

• внутривенное введение альбумина или плазмы крови;
• «Декстран» и «Пентоксифиллин» для восстановления микроциркуляции крови в поврежденном органе.

Схема медикаментозной терапии нередко дополняется применением ингибиторов протеолитических ферментов. Эти препараты при панкреонекрозе подавляют функции поджелудочной, тем самым останавливая развитие патологии.

Применение ингибиторов обусловлено тем, что орган при таком заболевании уничтожает сам себя путем генерации собственных протеолитических ферментов, которые расщепляют белки. В последнее время врачи отказываются от этих препаратов при панкреонекрозе в связи с тем, что исследования указывают на отсутствие эффекта от лечения.

«Креон» и другие ферментные препараты приостанавливают развитие воспаления

В целях угнетения функций пораженного органа также показано :

• постельный режим;
• регулярное охлаждение живота;
• 5-дневное голодание;
• регулярное промывание желудка;
• применение ингибиторов протонной помпы («Омепразол» и другое);
• внутривенное введение соматостатина или его аналогов.

Лечение панкреатита и длительное течение панкреонекроза способствуют присоединению вторичной инфекции, что ведет к возникновению гнойного процесса. Без быстрого вмешательства со стороны врача из-за такого сочетания в 100% случаев наступает смерть.

Для купирования активности инфекционного агента в поджелудочной железе назначаются антибиотики следующих групп :

• цефалоспорины («Цефепим»);
• фторхинолоны («Левофлоксацин» и другие);
• карбапенемы, назначаемые в крайних случаях («Имипенем» и другие).

Важно! Лечение панкреонекроза, осложненного инфекцией, проводится путем хирургического вмешательства. Восстановить работоспособность органа исключительно лекарственными препаратами невозможно.

Реже симптомы интоксикации, характерные для панкреонекроза, купируются посредством ультрафильтрации или плазмафереза. Однако эффективность обеих методик лечения не доказана.

Лечение панкреонекроза в реанимации

Пациентов с признаками панкреонекроза госпитализируют, помещая в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Основные задачи медиков :

• восстановление и поддержание необходимого объема циркулирующей крови;
• выведение токсинов;
• устранение болевого синдрома.

Для устранения гиповолемии и снятия явлений дезинтоксикации применяются внутривенные инъекции кровезаменителей, растворов, содержащих ионы кальция, магния и калия, белковых препаратов.

В зависимости от функциональных показателей работы других органов и систем, дополнительно вводятся :

• сердечные гликозиды;
• аскорбиновая кислота;
• витамины группы B;
• спазмолитики.

В состав дезинтоксикационной терапии входит :

• введение антиферментных препаратов;
• перитонеальный диализ, способствующий выведению токсических веществ из крови;
• искусственное снижение температуры тела в очаге воспаления;
• промывание желудка.

Купирование болевого синдрома проводится с помощью промедола и антигистаминных препаратов. Также широко используется перидуральная анестезия, снимающая боль и спазм кровеносных сосудов, сфинктера Одди и желчных протоков.

В большинстве случаев реанимация, включающая перечисленные методы консервативной терапии, является предоперационной подготовкой, так как избежать хирургического вмешательства при панкреонекрозе удается редко.

В задачи оперативной хирургии входит :

• освобождение брюшной полости от экссудата;
• купирование воспаления и расширения некротических очагов в поджелудочной железе;
• обеспечение дренажа панкреатического сока.

При имеющихся сопутствующих патологиях желчевыводящих путей проводится их декомпрессия.

Хирургическое вмешательство

Открытая операция при панкреонекрозе показана в следующих случаях :

• присоединение вторичной инфекции, что вызвало образование очагов нагноения;
• отсутствие эффекта от медикаментозной терапии;
• воспаление распространилось на ткани соседних органов.

Помимо указанных причин, хирургическое вмешательство применяется при наличии следующих факторов :

• абсцесс;
• ложная киста;
• воспаление брюшины (перитонит);
• распространение гнойников за пределы поджелудочной железы.

Важно! В ходе хирургического вмешательства врач удаляет часть органа, которая подверглась некротизации (отмиранию клеток).

Тактика оперативного лечения определяется с учетом характера поражения. Обширное распространение воспалительного процесса ведет к тому, что хирург удаляет поджелудочную железу, желчный пузырь и селезенку. После завершения операции обязательно проводится дренаж брюшной полости.

Открытая операция является основным методом лечения панкреонекроза

При наличии осложнений в виде перитонита проводится несколько хирургических операций, каждая предусматривает обработку пораженной области антисептическими растворами. Эта проблема увеличивает риск наступления летального исхода.

В отсутствии абсолютных показаний к хирургическому вмешательству (абсцесс и другое) врач назначает малоинвазивные операции.

Малоинвазивные методы лечения

Малоинвазивные методы лечения применяются при очаговом поражении поджелудочной железы, когда воспаление протекает только в тканях органа. Основная задача такой терапии заключается в удалении жидкости и устранении некротических тканей. Малоинвазивные операции проводятся под контролем УЗИ.

В зависимости от характера поражений, применяются следующие методики :

1. Пункция. Процедура предусматривает однократное введение иглы в пораженный орган, посредством которой откачивается жидкость. Метод применяется, если диагностика показала отсутствие инфекционного агента.
2. Дренирование. В отличие от пункции, эта процедура проводится несколько раз. Количество дренажных систем, вводимых в брюшную полость, зависит от объема поражения. Через иглы в поджелудочную железу закачивают антисептический раствор для купирования воспаления и подавления активности инфекции.

Малоинвазивные операции проводятся под контролем УЗИ

После забора жидкости она отправляется на дополнительное исследование ее химического состава и для выявления :

• инфекционного агента;
• аномальных (раковых) клеток.

Наличие указанных факторов ведет к корректировки выбранной тактики.

Малоинвазивные методы лечения применяются в случаях, если очаги поражения строго очерчены и не имеют крупные размеры. В остальных случаях назначается открытая операция.

Послеоперационное восстановление

Панкреонекроз относится к числу опасных патологий. В отсутствие своевременного лечения вероятность летального исхода приближается к 100%. Однако даже после успешно проведенной операции не исключается возможность гибели пациента. Согласно статистике, смерть наступает примерно в половине случаев в течение первых нескольких лет после завершения лечения.

Во избежание негативных последствий при панкреонекрозе пациенту назначается динамическое наблюдение, предусматривающее регулярное аппаратное обследование прооперированной области.

После операции необходимо соблюдать определенную диету, в состав которой входят :

• чай без сахара;
• овощные супы с протертыми продуктами;
• гречневая и рисовая каша;
• творог;
• сливочное масло и другие продукты.

Из-за того, что во время лечения панкреонекроза применяются ингибиторы, подавляющие основные функции поджелудочной железы, увеличивается риск развития других патологий:

• сахарный диабет;
• киста;
• дисфункция органов пищеварения;
• нарушение обмена липидов.

В период реабилитации после завершения лечения панкреонекроза пациенту назначаются спазмолитические и противовоспалительные препараты для купирования болевого синдрома и профилактики рецидива заболевания.

Эффективные методы лечения панкреонекроза

Лечение панкреонекроза необходимо начинать незамедлительно, поскольку от этого зависят шансы больного на выздоровление. Пациента в экстренном порядке госпитализируют в хирургическое отделение, где проводят комплексную терапию, направленную на подавление патологических процессов в эндокринном органе, предупреждение осложнений и очищение организма от эндогенных токсинов.

Первая помощь

До приезда бригады скорой помощи при подозрении на острый панкреонекроз необходимо исключить прием пищи и жидкости. Для облегчения симптомов на область верхней половины живота рекомендуется положить лед. В наиболее тяжелых случаях панкреонекроза показана ингаляция увлажненного кислорода.

Для снятия спазмов и расширения сосудов больному дают 1-2 капли Нитроглицерина на кусочке сахара под язык. В качестве спазмолитических средств, которые расслабляют протоки поджелудочной железы и освобождают ее от застоя желчи и ферментов, можно также использовать 0,1%-й раствор атропина, 5%-й раствор эфедрина. Препараты при панкреонекрозе вводятся по 1 мл подкожно.

При отсутствии улучшений рекомендуются инъекции 2%-го раствора папаверина или 2,4%-го раствора эуфиллина по 1 мл внутримышечно. Принимать в качестве обезболивающих какие-либо наркотические средства категорически запрещается.

Консервативное лечение панкреонекроза

Консервативное лечение целесообразно, если состояние больного обозначено как удовлетворительное или среднетяжелое, а на УЗИ или МРТ визуализируется мелко- или среднеочаговый панкреонекроз. Также обязательно отсутствие кровотечений, перитонита, гнойных очагов и прочих осложнений.

Первоочередная задача такой терапии — уменьшить симптоматику и по возможности устранить причину, вызвавшую развитие патологии.

Лечат панкреонекроз по назначенной врачом схеме, которая включает в себя:

• инфузионную терапию, цель которой восстановить водно-электролитный баланс посредством инъекционного введения различных медикаментозных растворов и препаратов;
• процедуры, которые приводят к подавлению внешнесекреторной функции поджелудочной железы и снижению активности циркулирующих в крови ферментов;
• лечебную эндоскопию с целью устранения острой блокады большого дуоденального сосочка и нарушения оттока панкреатического сока;
• обезболивание;
• профилактику возможных осложнений;
• иммуностимуляцию.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение рекомендовано только в начальной стадии заболевания.

Терапевтическая тактика при панкреонекрозе неоднозначна и зависит от состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Для подавления работы поджелудочной железы и включения протеолитических ферментов больному назначают следующие препараты:

• в качестве обезболивающих препаратов применяют спазмолитики, анальгетики или холинолитики: Папаверин, Но-шпа, Кетанов, Платифиллин;
• для снижения активности ферментов используют ингибиторы протеаз: Пантрипин, Контрикал;
• при необходимости показана новокаиновая блокада: Новокаин+глюкоза;
• для уменьшения области некроза и подавления экзогенной функции поджелудочной рекомендуют искусственный соматотропин: Сандостатин, Октреоцид (действие препаратов данной группы направлено также на уменьшение кровотока внутренних органов, что позволяет предупредить развитие внутреннего кровотечения);
• для снижения секреции желудочного сока: Омепразол, Квамател;
• для снижения вероятности развития инфекции назначаются антибиотики: цефалоспорины, цефалоспорины, крайне редко используют карбапенемы;
• для восстановления водного баланса и улучшения реологических свойств крови капельно в вену вводят колоиды, реополиглюкин или альбумин;
• для детоксикации организма используют диуретики: Лазикс, Фуросемид;
• для предотвращения образования продуктов перекисного окисления липидов, которые вызывают необратимые изменения в клетках и их дальнейшую гибель, показаны антиоксиданты, которые вводят внутримышечно, внутривенно или через катетер непосредственно в общий
• панкреатический проток.

Хирургические методы

Целесообразность хирургического вмешательства определяют по следующим критериям:

• если медикаментозная терапия не дала результата и болезнь продолжает прогрессировать;
• существует большая вероятность инфицирования поджелудочной или соседних органов брюшной полости.

Несмотря на то что панкреонекроз — тяжелейшее заболевание, операцию проводят не сразу после госпитализации. Сначала пациента кладут в отделение реанимации и проводят необходимые лечебные мероприятия, направленные на снятие острого процесса и стабилизацию состояния.

Малоинвазивные операции

Малоинвазивные операции являются альтернативой хирургическому вмешательству.

Они рекомендуются при очаговом поражении поджелудочной железы.

Главная задача такого лечения заключается в удалении жидкости и некротических тканей.

В зависимости от характера поражения применяются следующие способы:

• пункция — специальная игла вводится в пораженный орган с целью удаления жидкости;
• дренирование — для купирования воспалительного процесса в пораженную область с помощью иглы вводят антисептический раствор, процедуру осущкствляют несколько раз.

Народные средства

Народные рецепты при некрозе поджелудочной могут использоваться только в период реабилитации и восстановления для снятия выраженности осложнений.

Прием этих средств должен проводиться исключительно под наблюдением врача.

1. Для облегчения симптомов при панкреонекрозе 1 ст. л. сушеной травы полыни заваривают 200 мл кипящей воды, ставят на огонь и варят 3-4 минуты, после чего емкость с отваром укутывают полотенцем и настаивают 45 минут. Процеженный отвар употребляют по 20-30 мл за 15 минут до еды.
2. При панкреонекрозе 200 г плодов шиповника заливают литром кипятка, прогревают 20 минут на водяной бане, после чего остужают и принимают по 0,5 стакана трижды в день. Перед употреблением отвар рекомендуется развести кипяченой водой (1:1). Для улучшения вкусовых качеств можно добавить немного меда.
3. Настой шиповника для лечения панкреонекроза можно приготовить иначе. 2 ст. л. измельченных плодов растения заваривают стаканом кипящей воды, настаивают под крышкой 20 минут и процеживают. Полученную норму выпивают за 2 приема в течение дня.
4. Для лечения панкреонекроза смешивают в одной емкости траву сушеницы, корень аира, семена льна, чистотел в пропорциях 4:2:4:1. Стаканом кипятка заливают 1 ст. л. полученной растительной массы и настаивают в тепле 2 часа. Принимают процеженный настой по 1/3 стакана трижды в день.

Диета

Цель диеты при панкреонекрозе — снять нагрузку с поджелудочной железы.

При выписке врач даст пациенту следующие рекомендации по поводу питания:

• максимально снизить употребление жирной пищи;
• полностью отказаться от алкоголя, кислых фруктов, острой, копченой и жареной пищи;
• основу питания должны составлять углеводы;
• употреблять разрешается только тушеные, вареные или запеченные продукты;
• запрещено переедать;
• употреблять пищу следует небольшими порциями 5-6 раз в день;
• каши следует готовить только на воде;
• яйца при панкреонекрозе разрешено включать в меню только в виде омлетов.

Реабилитация после лечения панкреонекроза

После выписки из стационара пациент должен тщательно следить за своим здоровьем. Первым делом ему необходимо встать на диспансерный учет в поликлинике.

Через каждые 6 месяцев рекомендуется проходить полное медицинское обследование, включающее в себя: УЗИ, МРТ, биохимические анализы и прочие процедуры.

Обязательным условием восстановления после перенесенного панкреонекроза является соблюдение строжайшей диеты. В противном случае не исключены рецидивы, которые сильно сократят длительность жизни больного. При наступлении стойкой ремиссии по согласованию с лечащим врачом рацион больного может быть немного расширен.

Осложнения

Панкреонекроз достаточно часто сопровождается не только абсцессами, но и нарушением работоспособности соседних органов и развитием различных инфекций. Причем последние наблюдаются у каждого 3-го пациента.

Вероятность появления осложнений напрямую зависит от степени запущенности панкреонекроза.

Согласно медицинской статистике, наиболее опасными для развития осложнений панкреонекроза являются первые 3 недели. Причем с течением времени риск развития инфекции увеличивается. Осложнения наблюдаются:

• на 1 неделе — у 25%;
• на 2 неделе — у 40% ;
• на 3 неделе — у 60 %.

По завершении этого периода риск возникновения инфекции резко сокращается, а к 5 неделе и вовсе наблюдается лишь у 3-5% больных.

Псевдокисты

Образование ложной кисты — частое осложнение после перенесенного панкреонекроза. Главное ее отличие от истинной в том, что она может формироваться без эпителиальной выстилки. Диагностировать образование может только врач.

Лечение ложной кисты комплексное и включает в себя медикаментозную терапию, малоинвазивные методы и хирургические вмешательства.

Наружное дренирование целесообразно, если псевдокиста не сообщается панкреатическим протоком. В противном случае проводится внутреннее дренирование, подразделяющееся на несколько видов: цистогастро-, цистодуодено- или цистоеюностомию. Самым радикальным методом лечения ложной кисты при панкреонекрозе является полное ее удаление (экстирпация). Однако эта операция возможна при подвижной небольшой кисте, имеющей хорошо сформированные стенки.

Кровоизлияния

Аррозивные кровотечения при панкреонекрозе могут быть как внутренними, так и наружными. Первые возникают в полости кисты или непосредственно в органах ЖКТ, вторые — в послеоперационной ране. Чаще всего кровоизлияния начинаются внезапно и сопровождаются тахикардией и резким снижением артериального давления.

В большинстве случаев со временем кровотечения повторяются и могут послужить причиной смерти пациента.

Прогноз жизни

При панкреонекрозе прогноз давать сложно, поскольку зависит он от множества факторов:

• насколько быстро и профессионально было проведено лечение;
• степени поражения поджелудочной железы;
• объема хирургического вмешательства;
• соблюдения диеты и рекомендаций врача;
• возраста пациента;
• наличия сопутствующих болезней.

При развитии тотального панкреонекроза шансы на выживание нулевые.

В среднем летальный исход от этой патологии наступает примерно в 40% всех случаев.

Лечение панкреонекроза в реанимации

Актуальность: Острый панкреатит (ОП) среди острых хирургических заболеваний является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары [7]. Общая смертность от ОП в мире составляет от 5-10% [6]. Примерно у 80% пациентов острый панкреатит является лёгким и самоограничивающимся, но у 20% он может иметь тяжелое течение с некрозом паренхимы поджелудочной железы и / или перипанкреатической ткани, ведущее к тяжелой заболеваемости и смертности до 27% [1,3]. Основной причиной смерти является инфицирование некротизированной ткани, которое связано с неблагоприятным прогнозом: смертность составляет приблизительно 15% у пациентов с панкреонекрозом и до 30-39% с инфицированием панкреонекроза (оно возникает примерно у трети пациентов) [4]. На сегодняшний день так и не удалось снизить летальность от гнойно ‑ септических осложнений, уменьшить длительность стационарного лечения, что непосредственно связано с особенностями течения заболевания [7]. Лечение больных с панкреонекрозом – одна из актуальных проблем в хирургии. Раннее распознавание острого панкреатита и выбор адекватного метода лечения являются основными задачами успешного лечения. Это обусловлено частой встречаемостью данного заболевания, а также высокой летальностью от осложнений.

Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности.

Этиология. Острый панкреатит – это воспаление поджелудочной железы; иногда оно связано с системным воспалительным ответом, который может нарушать функцию всех органов или систем. Воспаление может стихать самопроизвольно или прогрессировать до некроза поджелудочной железы и / или окружающей жировой ткани.
К развитию острого панкреатита может привести любая причина, вызывающая гиперсекрецию панкреатического сока и затруднение его оттока с развитием гипертензии в панкреатических протоках; заброс в протоки цитотоксических и активирующих панкреатические ферменты веществ, прямое повреждение секретирующих панкреатоцитов. Этиологическую характеристику острого панкреатита определяют условия его развития. Основными условиями действия пусковых факторов являются [2]:

‑ заболевания внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчетока;

‑ заболевания ДПК и большого дуоденального сосочка (БДС);

‑ избыточная пищевая нагрузка и медикаментозная стимуляция панкреатической гиперсекреции;

‑ прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы, а длительное употребление крепких алкогольных напитков приводит к дуодениту с отеком БДС, создавая затруднение оттоку панкреатического секрета и желчи;

‑ острые и хронические нарушения кровообращения с расстройствами микроциркуляции в поджелудочной железе приводят к развитию ишемического острого панкреатита.

Патогенез. Первым по значимости фактором является собственное переваривание вследствие сочетанного влияния всех ферментов поджелудочной железы, причем в остром периоде каждый из них выступает самостоятельно [10]. В здоровом организме пищеварительные ферменты начинают свою работу после того, как вступят в контакт с желчью, которая поступает в полость кишечника из печени. В том случае, если они активизируются слишком рано, не в кишечнике, а в протоках поджелудочной железы, они начинают разрушать ее.
Существуют механизмы защиты, которые предотвращают при нормальных условиях самопереваривание поджелудочной железы:

‑ ферменты секретируются преимущественно в неактивном состоянии (трипсиноген, химотрипсин и др.);

‑ эпителий протока защищен выстилающим его поверхность мукополисахаридом (слой слизи);

‑ в крови находятся ингибиторы, которые инактивируют ферменты, если им удается оказаться вне системы протока;

‑ обмен веществ, присущий ацинарной клетке, предотвращает проникновение выделенных ферментов назад в клетку.

Если у человека имеется стеноз большого дуоденального сосочка, то в протоках поджелудочной железы повышается давление, что приводит к их растяжению, а это, в свою очередь, является причиной снижения количества слизи, защищающей поверхность протоков от ферментов. Также в данной ситуации имеет место поступление желчи в протоки поджелудочной железы в больших количествах. Перерастяжение сначала возникает на ограниченном участке крупных протоков, по мере повышения давления, процесс распространяется до самых мелких протоков. Поэтому повреждения железы возникают, прежде всего, в пределах регионарной протоковой системы, когда происходит разрыв мелких протоков с выходом протеолитических ферментов в интерстиций. Ингибиторы крови инактивируют ферменты и, вместе с тем, в крови повышается количество амилазы. Однако, повышение амилазы еще не означает наличие острого панкреатита, т.к. это возникает чаще, чем определяется клиническое тому соответствие.

Вторым по значимости фактором повреждения панкреатоцитов является расстройство кровообращения в поджелудочной железе. Недостаточное кровообращение железы снижает обмен веществ до критической границы, что может привести к отдельным местным некрозам [9]. Причинами могут быть:

‑ микротромбозы и др.
На возникшие некротические ткани воздействуют протеолитические ферменты. Продукты разложения всасываются в лимфатические сосуды и через них попадают в кровь. Они представляют большую опасность для паренхиматозных органов, в частности, для почек. В случае излечения, на периферии железы поврежденные ткани замещаются соединительной, а внутри железы, при определенных обстоятельствах, формируются ложные кисты [5].
В последние годы наблюдается увеличения частоты затяжного острого панкреатита, это объясняется двумя факторами:

1. Ранним поступлением больных в стационар, улучшением диагностики и, как следствие, ранним проведением интенсивной противошоковой терапии;
2. Частным поражением периферии поджелудочной железы, когда некроз располагается по наружной поверхности, в то время как центральная часть железистой ткани, расположенная вокруг главного панкреатического протока, остается неповрежденной.

Диагностика острого панкреатита обычно основывается на наличии боли в животе и увеличении уровня сывороточной амилазы и / или липазы.

Методы лучевой диагностики панкреонекроза.

1. Ультразвуковое исследование
   Данный метод является наиболее доступным, в связи с отсутствием инвазивности, простотой выполнения, высокой специфичностью и чувствительностью в определении основных проявлений панкреонекроза.
2. Компьютерная томография
   КТ с болюсным контрастным усилением является приоритетным методом диагностики при определении тактики хирургического лечения.
   КТ позволяет оценить размеры любого отдела железы в аксиальной, сагитальной и фронтальной плоскостях, а также плотность ткани в единицах Хаунсфилда. Кальцинаты и конкременты в ПП хорошо видны на фоне паренхимы ПЖ без контрастного усиления.
   Противопоказанием к назначению данного исследования является непереносимость пациентом йодсодержащих контрастных препаратов, почечная недостаточность.
   Ограничивающим фактором является значительная лучевая нагрузка на пациента.
3. Магнитно-резонансная томография
   Выполнение МРТ целесообразно у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов, метод является наиболее информативным в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии.
4. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
   Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ) в настоящее время применяют редко. Несмотря на высокую диагностическую информативность ЭРХПГ не исключает возможности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации). Недостатком является также невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы железы. ЭРПХГ позволяет детально оценить состояние протока ПЖ и его ветвей.

Некрэктомия и резекция поджелудочной железы.
Наиболее безопасно осуществлять некрэктомию не ранее, чем через 10 дней от начала заболевания, так как в первые 3-5 дней при некрэктомии высок риск развития значительных кровотечений и повреждения прилежащих жизнеспособных тканей. Через 10 дней и более от начала заболевания граница между мертвыми и живыми тканями становится четкой, сосуды некротизированных тканей оказываются тромбированными и некрэктомию можно выполнить почти бескровно. В сроки 6-14 дней от начала заболевания некрэктомию относят к операциям, выполняемым в фазе расплавления и секвестрации, то есть ко второй группе операций при остром панкреатите. Третья группа – это поздние отсроченные операции, с 3 недели заболевания и далее, т.е. в фазе септического воспаления. Операции могут быть одно -, двух- и многоэтапные.

По методу дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства, операции подразделяют на:
– «закрытые» – активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости перфорированным силиконовыми дренажными трубками, в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости;
– «полуоткрытые» – введение трубчатых и резиново-марлевых дренажей, пропитанных антисептиком или мазями на водорастворимой основе (левосин/левомеколь) с последующей их сменой «по программе» через 48-72 часа или по «требованию». Брюшная полость ушивается послойно, а дренажи выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота;
– «открытые» – имеют 2 основных варианта, определяемых и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости и включает комбинированную (динамическую) оментопанкреатобурсостомию или лапаростомию.
Показания к хирургическому лечению при панкреонекрозе

1. Абсолютные:
   ‑ инфицированный панкреонекроз;
   ‑ панкреатогенный абсцесс;
   ‑ деструктивный холецистит;
   ‑ септическая флегмона забрюшинной клетчатки;
   ‑ гнойный перитонит.
2. Относительные:
   ‑ стерильный некроз более 50% ткани поджелудочной железы (по данным КТ);
   ‑ абактериальный некроз забрюшинной клетчатки (по данным УЗИ и КТ);
   ‑ холедохолитиаз, механическая желтуха (ЭРПХГ, эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическая литоэкстракция);
   ‑ прогрессирующее ухудшение состояния в виде полиорганной недостаточности.

Предоперационная подготовка. Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации [8].

Возможные ошибки и осложнения.

1. Осложнения во время операции:

a. несоблюдение основных принципов ревизии брюшной полости, что не позволяет выявить или исключить разнообразные формы «острого живота»;

b. недостаточно широкий разрез желудочно-ободочной связки;

c. за некротизированную или секвестрированную ткань поджелудочной железы принимаются очаги некроза окружающей орган клетчатки, что дает хирургу основание сделать заключение о более распространенной деструкции железы, чем это есть на самом деле;

d. рассечение капсулы поджелудочной железы при отечном панкреатите. Это вмешательство неизбежно сопровождается повреждением сосудов и паренхимы органа, в то же время, оно не снижает напряжения в ткани железы и не улучшает кровоснабжения.

2. Осложнения в послеоперационном периоде:
‑ внутрибрюшные кровотечения: кровотечения после резекционных операций на ПЖ следует классифицировать согласно рекомендациям международной группы исследователей в области хирургии ПЖ (ISGPS) , при этом учитываются следующие факторы:

a. время начала кровотечения – 24 часа после завершения операции, разграничивают ранние и поздние кровотечения;

b. тяжесть кровотечения – показатель гемоглобина и необходимость переливания компонентов крови;

c. источник и локализация кровотечения – внутрипросветное (в просвет желудочно-кишечного тракта), либо внутрибрюшное кровотечение (уровень доказательности А).

3. разлитой перитонит;

4. распространение панкреонекроза;

5. нагноение в операционной ране и эвентрация;

6. образование кист, наружных свищей поджелудочной железы, свищей желудка и кишечника;

7. развитие гнойных форм острого панкреатита;

8. флегмона забрюшинного пространства;

9. абсцесс (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный);

10. некрозы брыжейки тонкой и толстой кишок;

11. острые эрозии и язвы пищевода, желудка и кишечника;

12. геморрагический гидроторакс;

13. печеночно-почечная недостаточность.

Выводы. Таким образом, проанализировав литературу по данному вопросу можно сделать вывод о том, что панкреонекроз является полиэтиологичным заболеванием, но имеет один патогенетический механизм, что обусловливает тактику лечения данного заболевания. Хирургическое лечение панкреонекроза должно проводиться в определенные сроки от начала заболевания, это будет способствовать увеличению скорости восстановления пациентов после операции и развитию меньшего количества осложнений в послеоперационном периоде.