Инфузионная терапия при Болезние

MED-anketa.ru

Медицинский портал о здоровье и красоте

Инфузионная терапия — показания и принципы проведения, растворы для введения, возможные осложнения

Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.

Что такое инфузионная терапия

Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения. Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций. Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.

Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.

Показания к инфузионной терапии

Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:

• инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
• обширная кровопотеря;
• гиповолемия в результате сильного кровотечения;
• потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
• потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
• нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
• алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
• ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
• тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.

Задачи метода

Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:

• восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
• регуляция кислотно-щелочного баланса;
• регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
• дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
• нормализация микроциркуляции тканей;
• нормализация кислородно-транспортной функции крови;
• восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.

Принципы инфузионной терапии

Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:

• заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
• корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
• непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
• жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).

Методика проведения

После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:

• «Правило трех катетеров» – катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (для введения препаратов и отслеживания объемов и состава выводимых из организма жидкостей), установка желудочного зонда. При среднетяжелом состоянии пациента вливание проводят через переферическую вену.
• Определение количественного и качественного состава, подбор подходящей методики (непрерывное (капельное) введение с использованием капельной системы или струйное (прерывистое) с использованием шприцов).
• Начало инфузий.
• Дополнительные обследования и анализы, осуществляемые на фоне проводимого лечения, по результатам которых при необходимости корректируется количественный, качественный состав инфузий, оценивается динамика состояния пациента.

Растворы для введения

При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:

• Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
• Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
• Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
• Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
• Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
• Растворы для парентерального питания.

Расчет инфузионной терапии у взрослых

После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу. Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:

1. Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
2. Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
3. Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
4. Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
5. Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
6. Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
7. Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
8. Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
9. Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.

Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:

1. Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
2. ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
3. ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
4. ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
5. При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0

Инфузионная терапия у детей

В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса. Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:

1. Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
2. После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
3. Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.

Осложнения

При проведении терапии инфузионным способом возможны тактические или технические ошибки – неверный подбор лечебных компонентов или некорректный расчет скорости и параметров процедуры; применение некачественных медицинских препаратов или нарушение пропорции при смешивании растворов и др. В комплексе они могут привести к следующим осложнениям:

1. Локальные гематомы, некрозы тканей.
2. Повреждение органов и тканей во время проведения катетеризации, пункции.
3. Тромбоэмболия, эмболия, тромбофлебит или тромбоз вен из-за низкой темпертуры или pH раствора или его высокой осмолярности.
4. Осложнения вследствие измененного гомеостаза – водная интоксикация или анасарка, солевая лихорадка, отеки, ацидоз, алкалоз.
5. Гипоосмолярный или гиперосмолярный синдром.
6. Индивидуальная реакция в форме анафилактического шока, гипертермии или озноба, нарушений кровообращения.
7. Передозировка лекарственных препаратов.
8. Асептический некроз.
9. Трансфузионные или гемолитические реакции, синдром массивных гемотрансфункций.
10. Перегрузка системы кровообращения из-за введенных растворов или превышения допустимой скорости их введения – брадикардия, цианоз, набухание шейных вен, возможны расширение границ или остановка сердца, отек легких.

Видео

Инфузионная терапия.

У больного животного данные количества и соотношения могут изменяться в зависимости от причин болезни, что приводит к вполне определённым проблемам. Потеря более 5% жидкости (всей жидкости – то есть около 700 мл воды для молодой собаки весом 20 кг) будет видна врачу на приёме в виде сниженного тургора кожи, замедления расправления кожной складки, при потере 10% (1400 мл) это станет заметно и владельцу – животное будет вялым, апатичным, кожная складка будет расправляться совсем медленно, слизистые оболочки станут сухими, могут появиться первые признаки шока. При степени обезвоживания более 12-15% (1800-2100 мл для нашей придуманной собачки) пациент будет находится в состоянии шока (бледные слизистые оболочки, нерасправляющаяся кожная складка, снижение температуры тела, тахикардия, одышка) и в ближайшие часы погибнет.

Куда же может деться такое количество жидкости? Каким образом пациент её теряет?
Ежедневно теплокровные животные должны употреблять около 30-50 млкг веса воды. Это и выпиваемая жидкость, и вода, входящая в состав еды (мяса, каши, влажного или сухого корма). Ситуации, при которых развивается дефицит воды и электролитов в организме:
1. По каким-то причинам пациент может оказаться лишенным к доступу к воде. Особенно это актуально для кошек. Некоторые из них привыкают пить при определённых условиях – например, из ведра в ванной, или только из-под крана, и тут ведро переставили в туалет, а кран перестали часто открывать, либо взрослую кошку могли перевести с натуральных либо влажных кормов на сухие, и она по привычке продолжает пить небольшое количество воды. Все эти кошки начнут испытывать дефицит жидкости.
2. Животное чем-то заболело (инфекция, отравление, обострение хронических болезней внутренних органов, например, ХПН) и перестало есть и стало мало пить.
3. Основное заболевание протекает с симптомами повышенной температуры либо одышки (происходит потеря жидкости с дыханием), рвоты и/или диареи (жидкого стула) – пациент начинает терять не только воду, но и электролиты (микроэлементы). Это инфекционные заболевания, отравления, болезни желудочно-кишечного тракта, хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения и проч.
4. Основное заболевание протекает с признаками полиурии (повышенного выведения мочи). Это характерно для хронической почечной недостаточности, диабета и некоторых более редких состояний. Конечно, вслед за этим повышается и жажда, но рано или поздно наступает момент, когда пациент не в состоянии компенсировать потери за счет питья.
5. Острая кровопотеря.
6. Шок, вызванный любой причиной (болевой, травматический, вследствие кровопотери, нейрогенный, токсический, септический), приводит к перераспределению жидкости и развитию состояния, называемому гиповолемией, сводящемуся в конечном счете к снижению объема циркулирующей крови – далее ОЦК. Такое может произойти при пиометре и острой задержке мочи.
7. Задержка жидкости в третьем пространстве. При перитоните, кишечной непроходимости, завороте желудка, внутреннем кровотечении, панкреатите, при атонии кишечника в его просвете может скапливаться до нескольких литров жидкости, не участвующих в циркуляции.
8. Проведение оперативных вмешательств всегда требует инфузионной поддержки. В день операции пациент, как правило, не ест и лишен воды, практически любое оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей, добавим сюда испарение с поверхности операционной раны (в большей степени это относится к операциям на брюшной и грудной полости), необходимость выведения препаратов, используемых для проведения общей анестезии и некоторые другие моменты, и становится очевидным, чо пациент нуждается в дополнительных объемах растворов. Известно, что при торакальных операциях пациент теряет 3-5 млкг в час, при операциях на брюшной полости – 6-8 млкгчас, с поверхности раны испаряется 2 млкгчас.

Помимо пациентов, теряющих жидкость, потребность в проведении инфузионной терапии есть и у некоторых других больных.
8. При отравлениях веществами, выведение которых происходит через почки, вводят дополнительные объемы жидкости с целью стимулировать образование мочи и тем самым как можно быстрее вывести яд из организма.
9. Пациенты, нуждающиеся в парентеральном (парентеральном – “минующим кишечник”, то есть внутривенном) питании. Здесь хочется оговориться. Внутривенное питание – это не введение глюкозы (как говорила одна из наших коллег, “стаканом сладкой воды сыт не будешь”), это введение растворов жиров, аминокислот и углеводов – концентрированной глюкозы либо спиртов (последнее применяется редко).
10. Есть ряд препаратов, ввести которые можно только внутривенно.

Суммируя вышеперечисленное, мы можем определить цели инфузинной терапии:
1. Восполнение объёма циркулирующей крови.
2. Восстановление нарушенного водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
3. Улучшение реологических свойств крови (“текучести” крови).
4. Дезинтоксикация.
5. Введение пластических субстратов (парентеральное, или внутривенное, питание) либо препаратов, которые можно ввести только таким путем.

Какие препараты используются для инфузинной терапии?
Для восполнения объема циркулирующей крови применяются три основные группы растворов:
1. кристаллоиды (растворы солей и глюкозы),
2. коллоиды (реополиглюкин. полиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала),
3. препараты крови (цельная кровь, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
К кристаллоидам относятся растворы солей иили глюкозы: физиологический раствор, раствор Рингера, раствор Рингер-Локка, трисоль, раствор Хартманна, дисоль, раствор глюкозы и некоторые другие. Кристаллоидные растворы различаются по своей осмолярности (концентрации растворенных частиц), недолго задерживаются в сосудистом русле, объем циркулирующей крови увеличивают не значительно, после введения начинают перемещаться в интерстициальное (межклеточное) пространство либо выводиться почками. Через час после введения кристаллоида всего лишь 25% остается в сосудистом русле (для глюкозы эта цифра равна 12%). 75% кристаллоидного раствора перемещается в межклеточное пространство (33% раствора глюкзы соответственно). 5% глюкоза является гипотоническим раствором, в отличии от прочих перечисленных выше растворов, и может использоваться либо у пациентов с гипертоническим типом обезвоживания, либо у пациентов с подтвержденной гипогликемией (сниженным содержанием глюкозы в крови). 55% раствора глюкозы через час после введения перемещается внутрь клеток, а в этом нуждается очень небольшой процент пациентов с весьма конкретными показаниями, остальные пациенты нуждаются в компенсации количества именно внутрисосудистой и внеклеточной жидкости. На описании действия и узкой направленности раствора глюкзы мы останавливаемся сознательно, так как большинство владельцев животных, узлышав на приёме про капельницы, просят ввести именно глюкозу. Раствор глюкозы не только нужен не всем, но и может навредить некоторым пациентам.

Центральный катетер при сооответствующем уходе может находится в вене неделями. У очень мелких пациентов, у которых суточная потребность в растворах относительно небольшая (50-80 мл в сутки), но вводить этот объем требуется практически круглосуточо (то есть есть необходимость “растянуть” эти 50 мл на 20-24 часа введения) мы используем внутривенные дозаторы. Также дозаторами вводятся неокторые препараты, введение которых требует точной дозировки (определенное количество на килограмм в минуту).
С какой скоростью можно вводить растворы (“капать”)?
Это зависит от каждого конкретного пациента, ото заболевания, от размера пациента. Скорость введения измеряется в миллилитрах на килограмм в час. Минимальная скорость – 20-40 миллилитров на килограмм в час (от 10 мл на котенка весом 500 грамм и 1,5 литра на дога весом 70 кг). При тяжелом шоке начальная скорость введения растворов (максимально допустимая) – 90 млкгчас для собак и 55 мл.кг.час для кошек. Пример: доберман с заворотом желудка в состоянии шока, степень обезвоживания определена как 10%. Расчетный объем инфузионной терапии (начальной) для такого пациента составляет около 4-5 литров. Максимальная скорость введения – 90 млкгчас, для данного животного – 3600 мл в час. Это больше, чем пропускная способность внутривенного катетера (если поставить капельницу со скоростью 2 капли в секунду – это 360 мл в час, т.е. в 10 раз медленнее, чем требуется). Поэтому такому пациенту в ходе предоперационной подготовки ставят не менее 2 внутривенных катетеров с максимальным просветом и начинают инфузионную терапию со струйного введения растворов. Разумеется, при компенсации шока скорость инфузии снижается, проводят перерасчет объемов.
У очень маленьких пациентов с выраженным обезвоживанием и сложностями с постановкой внутривенного катетера возможно внутрикостное введение жидкостей: растворы вводят в трубчатые кости путем прокола их толстой иглой. В костномозговом канале много сосудов, жидкость усваивается достаточно быстро и эффективно. Но мы этот способ не используем, научившись ставить внутривенные катетеры пациентам практически любого размера.

Всем ли можно без опаски вводить растворы?
Конечно, существует ряд ограничений. Вводя растворы, мы “разбавляем” кровь – делаем её более жидкой. Это называется гемодилюцией. Если у пациента изначально имеется выраженная анемия, то при введении растворов состояние больного может резко ухудшиться. Если у пациента низкий уровень белка в крови, то вводимые растворы не будут “держаться” в сосудистом русле (белки отвечают именно за это – за создание онкотического давления, которое удерживает жидкость в сосудах, не позволяет ей проходить через стенку сосуда в межклеточное пространство). Чаще всего у таких пациентов мы видим периферические отеки, реже – скопление жидкости в грудной либо брюшной полсоти (то есть асцит либо гидроторакс). Увеличение объема циркулирующей крови может повлечь за собой осложнения у пациентов с болезнями сердца или почек. Но всё вышенаписанное не значит, что если у пациента хроническая сердечная недсотаточность либо анемия, то в условиях обезвоживания ему строго противопоказаны капельницы. Если инфузионная терапия нужна, тоона нужна, но врач будет оценивать имеющиеся патологии, снижать скорость инфузии, менять состав растворов и, что основное – контролировать состояние пациента и его реакцию на проведение терапии (точно так же, как этопроисходит при применении других средств и методов лечения других состояний).

Что необходимо контролировать при проведении инфузионной терапии?
1. Гематокрит
2. Альбумин
3. Центральное венозное давление (поможет нам оценить, не “перекапан” ли пациент)
4. Вес (поможет оценить задержку жидкости)
5. Диурез (объем мочи)
Это часть параметров, которые будет оценивать врач при стационарном лечении пациента. Разумеется, у животного, находящегося в критическом состоянии, список параметров будет значительно больше.

Как осуществляется инфузионная терапия в нашей клинике.
Если пациент стабилен, у него нет сопутствующих патологий, не требуется контроль всех вышеперечисленных параметров, то внутривенное введение растворов осуществляется амбулаторно, в условиях стационара ( в отсутствии владельцев). Если же пациент не стабилен и требуется наблюдение и контроль, пациент должен получать растворы в течении 12-24 часов, то он будет размещен в интенсивном стационаре .

Как и зачем проводится инфузионная терапия при кишечных инфекциях?

Инфузионная терапия – это внутривенное капельное или струйное вливание медицинских растворов по определённой схеме. Лекарственные препараты, поступающие сразу в кровоток, имеют лучшую биодоступность. Тяжёлые кишечные инфекции приводят к обезвоживанию и обменным нарушениям, требующим инфузионной терапии.

Цели инфузионной терапии

Инфузионную терапию проводят для коррекции патологических изменений в организме:

• восполнение дефицита жидкости и электролитов в организме, возникающего из-за рвоты и поноса;
• восстановление кислотно-щелочного равновесия;
• выведение токсинов;
• нормализация работы сердца и сосудистого тонуса;
• улучшение микроциркуляции и тканевого дыхания;
• профилактика сгущения крови, образования тромбов.

Показания

Инфузионную терапию проводят в инфекционном стационаре или в отделении реанимации. Если вы заметили у себя один из тревожных симптомов, вызывайте скорую помощь:

• неукротимая рвота;
• недостаточная эффективность оральной регидратации – при частом водянистом стуле потери жидкости превышают её поступление;
• отсутствие улучшения в течение 48 часов от начала лечения;
• редкое мочеиспускание;
• сухость во рту, жажда;
• расстройство сознания;
• судороги;
• нарушения работы сердца: редкий или частый пульс, перебои, низкое артериальное давление;
• сахарный диабет – для профилактики декомпенсации заболевания.

Как проводится инфузионная терапия?

Медицинские растворы вводят в вены локтевого сгиба или кисти. Для этого используют одноразовые стерильные системы для капельного вливания. Для удобства ставят периферический катетер. В тяжёлых случаях препараты вводят струйно с помощью шприца.

Если доступа в вены на руках нет, а состояние угрожает жизни, ставят катетер в подключичную вену. Это серьёзная манипуляция, которую проводит только анестезиолог-реаниматолог. В дальнейшем медицинская сестра подключает к центральному катетеру систему для капельниц.

Инфузионная терапия включает два этапа:

1. Базисный – восполнение потребности в жидкости и электролитах. Вводят физиологический раствор и 5% глюкозу.
2. Корригирующий – выявление дефицита определённых элементов с помощью анализов и его коррекция. Используют многокомпонентные растворы.

Выбор препарата и схема введения зависит от характера обменных нарушений. Общий суточный объём инфузии зависит от массы тела и степени обезвоживания.

• I (лёгкая) –130-170 мл/кг
• II (средней тяжести) – 170-200 мл/кг
• III (тяжёлая) – до 220 мл/

Во время инфузионной терапии контролируют суточный диурез, относительную плотность мочи, содержание электролитов в крови, уровень гематокрита. По результатам анализов корректируют дозировку лекарств.

Группы препаратов

Кристаллоиды

Кристаллоиды – это водные растворы низкомолекулярные солей, составляют основу инфузионной терапии кишечных инфекций.

Коллоиды

Это группа растворов веществ, имеющих высокую молекулярную массу. По сравнению с кристаллоидами, коллоиды медленнее выводятся из организма, дольше циркулируют в крови. Их применяют при выраженной интоксикации и низком артериальном давлении. При кишечных инфекциях назначают:

• Гемодез. Основной компонент препарата поливинилпирролидон связывает и выводит токсины, улучшает микроциркуляцию, активирует почечный кровоток.
• Рефортан. Действующее вещество – гидроксиэтилкрахмал. Средство препятствует образованию тромбов, уменьшает интоксикацию, повышает артериальное давление.
• Реополиглюкин. Препарат содержит декстран, при кишечных инфекциях назначают только для коррекции гипотонии.

Растворы для парентерального питания

При поражении кишечника ухудшается всасывание питательных веществ, что приводит к их дефициту в организме. Нарушается образование энергии, синтез белков.

• Инфезол – раствор аминокислот и электролитов.
• СМОФлипид – жировая эмульсия, содержит соевое и оливковое масло, комплекс триглицеридов, рыбий жир.

Противопоказания

Внутривенные вливания назначают при тяжёлом течении кишечных инфекций, поэтому все противопоказания относительны. Если нарушения гомеостаза угрожают жизни пациента, инфузионную терапию все равно проводят.

• Плохой доступ к периферическим венам. Центральный катетер ставят только по жизненным показаниям.
• Гнойнички на коже рук.
• Острое психическое расстройство, неадекватное поведение. Для проведения инфузии пациента фиксируют к кровати.
• Отказ от процедуры.
• Аллергическая реакция на препарат.

Осложнения

Внутривенная инфузия может привести к негативным последствиям. Ожидаемый эффект от лечения должен оправдывать риск возможных осложнений.

• Флебиты – воспаление венозной стенки.
• Тромбозы – повреждение стенки сосуда способствует тромбообразованию.
• Подкожные гематомы – кровоподтек в зоне инъекции.
• Травма соседних органов – прокол верхушки легкого при катетеризации подключичной вены.
• Аллергия на компоненты раствора – чаще возникает реакция на коллоиды и белковые препараты.
• Передозировка электролитов – бывает при недостаточном контроле над состоянием пациента.
• Отёк лёгких – развивается у пациентов с хроническими заболеваниями сердца при перегрузке жидкостью.

Длительность инфузионной терапии при кишечных инфекциях в среднем составляет 3-4 дня. При улучшении самочувствия и нормализации показателей водно-солевого обмена капельницы отменяют.

Инфузионная терапия в неотложной кардиологии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

И нфузионная терапия – неотъемлемая часть комплекскного лечения ургентных состояний и хронических заболеваний внутренних органов человеческого организма. Отличительной особенностью современной инфузионо–трансфузионной терапии является то, что в основу ее метода входит не цельная донорская кровь, а ее компоненты и фармакологические препараты в сочетании с кровезамещающими растворами и средствами парентерального питания [1,3,5.6].

Основная цель инфузионной терапии – быстрое и эффективное восстановление центральной и периферической гемодинамики, коррекция реологических параметров крови, кислотно–щелочного и электролитного баланса, системы гемостаза, выведение токсических продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и компонентов нарушенного метаболизма, обеспечение энергетикой жизнедеятельности внутренних органов [1,2,3].

Инфузионно–трансфузионная терапия может дать оптимальный лечебный эффект лишь при условии, что врач имеет четкое представление о патофизиологических сдвигах в организме больного при острой и хронической патологии, а также представляет конечную цель применения трансфузионных средств и механизмы их лечебного действия, особенно это важно в клинической практике неотложной кардиологии [7].

Теоретическое обоснование инфузионной терапии в неотложной кардиологии

Гемодинамические параметры, обеспечивающие нормальное функционирование и жизнедеятельность внутренних органов зависят от взаимодействия трех структур сердечно–сосудистой системы (ССС): 1 – сердце – насос; 2 – кровь – транспортная система; 3 – сосуды – распределительная система (рис. 1). Патология в каждой из этих структур влечет за собой расстройство центральной и периферической гемодинамики.

Рис. 1. Схема структур ССС

Функционирование сердца как насоса следует рассматривать, как самооптимизирующуюся систему с замкнутым циклом регулирования, в которой при изменении регуляторов автоматической настройки (преднагрузка и постнагрузка) и свойства регулируемого объекта (сократительная способность миокарда) обеспечивается оптимальный режим работы (минутный объем крови).

Основной характеристикой насосной деятельности сердца является минутный объем, адекватный метаболическим нуждам организма, величину которого контролируют частота сердечных сокращений (ЧСС) и сократительное состояние миокарда, т.е. ударный объем (УО): МО = ЧСС x УО л/мин.

Регуляция работы сердца как насоса осуществляется по четырем параметрам: 1 – давление наполнения сердца (ДНС), для правого желудочка – центральное венозное давление, для левого желудочка – давление заклинивания в легочной артерии; 2 – объем циркулирующей крови (ОЦК); 3 – сократительное состояние миокарда (F), определяющее величину ударного объема; 4 – сопротивление на выходе из сердца – общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) (рис. 2).

Рис. 2. Схема регуляции насосной деятельности сердца

Основной параметр центральной гемодинамики – уровень артериального давления (АД), обеспечивающий органную перфузию, является производной величиной произведения МО и ОПСС: АД = МО x ОПСС.

Таким образом, величина МО регулируется не только насосной деятельностью сердца за счет эффекта Франка Старлинга (увеличение притока крови к сердцу, что ведет к увеличению конечного диастолическому объему и усилению сократительной способности миокарда), но и через увеличение постнагрузки – увеличение ОПСС (эффект Анрепа):

Энергетический баланс насосной деятельности сердца осуществляется величиной коронарного кровотока (доставка энергоносителей, в частности, кислорода – основного источника окислительного фосфорилирования), и величиной потребления миокардом кислорода (ПМО₂). В свою очередь, уровень ПМО₂ регламентирован ЧСС, сократительным состоянием миокарда (чем сильнее сокращается сердце, тем больше потребляется кислорода), внутримиокардиальным напряжением, определяемое формулой Лапласа:
Т = Р x R / 2, где
Т – внутримиокардиальное напряжение, Р – давление внутри полости сердца, R – радиус внутреннего объема сердца, в частности, левого желудочка. Уровень потребления кислорода (основной показатель энергобаланса) миокардом левого желудочка в зависимости от давления и объема левого желудочка, согласно формуле Лапласа, представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Зависимость величины ПМО2 от давления и радиуса полости левого желудочка

Из графика видно, что сохранение МО на необходимом уровне за счет увеличения притока крови к сердцу энергетически в два раза выгоднее, чем за счет повышения давления.

Приток крови к сердцу контролируется ОЦК и тонусом венозного отдела сосудистого русла, которое по емкости в 20 раз больше емкости артериального русла, поэтому изменения со стороны ОЦК и тонуса вен могут привести к значительным изменениям МО. Снижение тонуса вен – увеличение их емкости, вызывает депонирование крови и падение давления наполнения сердца. Уменьшение ОЦК (кровотечения, обильный диурез, потоотделение, диарея) также сопровождается снижением МО.

Должная величина ОЦК находится в соответствии с массой тела:

ОЦК (мл) = М (кг) x 67 для женщин

ОЦК (мл) = М (кг) x 77 для мужчин

ОЦП (мл) = М (кг) x 41 для мужчин и женщин.

Потеря жидкой части крови – воды (дегидратация) вследствие обильного диуреза, потоотделения, диареи ведет к нарушению водно–электролитного и кислотно–щелочного баланса. Расчетная формула дефицита воды:

Дифф. Н₂О (л) = 0,6 x М (кг) x (1 – (144 / [Na]°) ), где

М – масса тела , [Na]° – концентрация натрия в плазме крови.

Нормативные показатели кислотно–щелочного баланса крови:

рСО₂ = 36 – 44 мм рт.ст.

StBic (НСО₃ – ) = 26,5 – 28,5 мЭкв/л

Клинические и лабораторные признаки дефицита воды представлены в таблице 1.

Наряду с ОЦК большое влияние на гемодинамику оказывают реологические свойства крови. С возрастанием гематокрита и повышением концентрации белков плазмы увеличивается вязкость крови. В таком случае необходимо более высокое давление с тем, чтобы «протолкнуть» кровь через периферические сосуды, т.е. вязкость крови является одним из факторов, определяющих ОПСС, и увеличивает постнагрузку сердцу, как органу–насосу.

Исходя из вышеизложенного инфузионную терапию следует проводить у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) в сочетании с ИМ правого желудочка, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при гиповолемическом, токсико–инфекционном и анафилактическом шоках, при сердечной недостаточности, осложненной ДВС–синдромом (первая – тромботическая фаза).

Практические рекомендации для проведения инфузионной терапии в неотложной кардиологии

В неотложной кардиологии инфузионную терапию следует проводить под контролем измерения АД с помощью манжетки, центральное венозное давление с помощью чрескожного введения катетера в верхнюю полую вену, частоты дыхания, наличие или отсутствие хрипов в легких, газового состава крови, почасового диуреза (не менее 30 мл в час) и оценки кровотока в коже (цвет, температура, наполнение капилляров). Указанный контроль необходимо проводить после переливания каждых 250 мл жидкости.

Современная трансфузиология в своем арсенале в зависимости от лечебного эффекта имеет огромное количество средств: консервированная, донорская, цельная кровь; компоненты донорской крови (эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейкоцитарная масса); препараты крови (Альбумин, Протеин, Криопреципитат, g–глобулин); коллоидные кровезаменители на основе декстрана (Полиглюкин, Реополиглюкин, Реоглюман, Желатиноль, Гемодез); кровезамещающие растворы кристаллического типа (0,9% изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера–Лока, раствор Гартмана, Лактасол, Манитол); препараты парентерального питания (белковые препараты – Гидролизат казеина, Гидролизин, Аминотроф, Инфузамин, Полиамин, Гидрамин, Аминосол –КЕ, Гепасол А; средства энергетического питания – Инфузолипол, Липофундин) [1,2].

В неотложной кардиологии абсолютными показаниями к трансфузии цельной крови является гиповолемический шок (кровотечение) с Ht Литература:

1. Точенов А.В., Козинец Г.И. – Справочник – пособие по клинической трансфузиологии. Москва,1998.

2. Жеребцов А.А. – Современные методы инфузионно–трансфузионной терапии при заболеваниях внутренних органов. «Вестник службы крови России», Москва, №1,1998.

3. Жизневский Я.А.– Основы инфузионной терапии. Справочно–практическое пособие. 1994.

4. Справочник по переливанию крови и кровезаменителей (под ред. О.К.Гаврилова). Москва, «Медицина». 1982.

5. Черенцова Л.Ф., Орлов М.Д., Князева Е.Ф. и др. Методические рекомендации «Применение препаратов растворов аминокислот (Аминосол–КЕ, Гепасол А) в лечении инфекционных заболеваний». Тюмень, 2001

6. Freedman Y.Y., Blajchman M.A., Combie N/Mc.Transfusion Medicine Reviews. 1994 vol. VIII, №1.

7. Шустер х.П., Шенборн Х., Лауэр Х. Шок. Москва. «Медицина», 1981.

Инфузионная терапия при Болезние

Водно-электролитная терапия, проводимая внутривенно вводимыми полиионными кристаллоидными растворами, как и оральная, осуществляется в два этапа: I — восстановление потерь жидкости и солей, отмечавшихся до начала инфузионной терапии; II — коррекция продолжающихся водно-электролитных потерь.

Приступая к I этапу регидратационной терапии, прежде всего следует определить объем жидкости, который целесообразно ввести больному. С этой целью выявляется степень обезвоживания. При I степени обезвоживания потеря жидкости не превышает 3 % массы тела, при II — потеря жидкости составляет 4—6 %, при III — 7—9 %, при IV (декомпенсированное обезвоживание) — ю % и более. Определив степень обезвоживания по клиническим и лабораторным показателям с помощью таблицы и выяснив массу тела больного (со слов пациента или путем взвешивания в отделении) можно вычислить величину потери жидкости. Важность правильной оценки степени обезвоживания заключается в том, что она определяет метод и темпы регидратационной терапии — ключевого звена в лечении больных с острыми кишечными инфекциями.

Примеры расчетов: 1) у больного обезвоживание III степени, масса тела — 80 кг. При данной степени обезвоживания потеря жидкости в среднем составляет 8 % массы тела, или 6400 мл. Это значит, что объем внутривенно вводимых жидкостей на I этапе лечения будет равен 6400 мл; 2) у больного обезвоживание IV степени, масса тела 90 кг. При данной степени обезвоживания потери жидкости составляют не менее 10 % массы тела, или 9 л. Объем вводимых внутривенно растворов на I этапе лечения срставит 9 л.

В целом при холере и нехолерных острых кишечных инфекциях сходство клинических проявлений обусловлено общими патофизиологическими механизмами — остро развивающимся изотоническим обезвоживанием, дефицитом электролитов, гемоконцентрацией, метаболическим ацидозом, гемодинамической недостаточностью с функциональной перегрузкой правых отделов сердца и легочной гипертензией, тромбогеморрагическим синдромом, гипоксией, недостаточностью внешнего дыхания и функции почек. Такое сходство определяет целесообразность синдромального подхода при проведении регидратационной терапии.

Водно-солевая терапия при холере с обезвоживанием II—IV степени должна обязательно включать I этап регидратации, при котором оптимальная скорость внутривенной инфузии составляет 70—120 мл в минуту, а объем вводимой жидкости определяется дефицитом массы тела в соответствии с указанной степенью обезвоживания.

Водно-солевая терапия при острых кишечных инфекциях нехолерной этиологии должна проводиться при тяжелом течении болезни со скоростью 70—90 мл/мин в объеме 60—120 мл/кг, а при среднетяжелом течении — со скоростью 60—80 мл/мин, в объеме 55—75 мл/кг.

Опыт показывает, что регидратация больных с острыми кишечными инфекциями, проведенная в объеме менее 60 мл/кг и со скоростью менее 50 мл/мин, наряду с более длительным сохранением симптомов обезвоживания и интоксикации не способствует восстановлению возникших изменений и у больных развиваются вторичные нарушения гомеостаза. Указанные нарушения являются фактором повторного прогрессирования обезвоживания, гемодинамических нарушений, микроциркуляторных расстройств, изменений гемостаза, развития осложнений, в том числе острой почечной и коронарной недостаточности, тромбоза мезентериальных сосудов.

Завершение I этапа регидратационной терапии происходит при восстановлении гемодинамики, прекращении рвоты и нормализации диуреза. У значительной части больных возникает необходимость в проведении II этапа регидратации. Лечение осуществляется с помощью тех же полиионных кристаллоидных растворов с учетом продолжающихся потерь жидкости с испражнениями, рвотными массами и мочой за определенный период (при больших потерях их объем определяют каждые 2 ч, при малых — каждые 4—6 ч). Скорость введения жидкости на II этапе лечения может колебаться в зависимости от объема продолжающихся потерь и обычно составляет 40—60 мл/мин. Баланс потерь и количество выделяемой жидкости каждые 2 ч фиксируются в истории болезни. Такой учет потерь жидкости (с рвотой, калом, мочой) и объема вводимых растворов является принципиально важным в лечении больных с острыми кишечными инфекциями, если проводится регидратационная терапия.

Внутривенное введение жидкости прекращается после исчезновения рвоты, отчетливой стабилизации гемодинамики и восстановления выделительной функции почек. Важным критерием для решения вопроса о прекращении внутривенных инфузий является значительное преобладание количества выделенной мочи над количеством испражнений в течение последних 4 ч.
Общий объем внутривенно вводимой жидкости в тяжелых и затяжных случаях может достигать несколько десятков литров.

Часто после I этапа лечения с помощью внутривенной инфузий II этап осуществляется методом оральной регидратации. При этом принципы лечения и объем вводимой жидкости остаются неизменными.
Безусловно, необходима коррекция метаболического ацидоза, который у части больных бывает декомпенсированным.

Коррекция метаболического ацидоза у большинства больных осуществляется полиионными кристаллоидными растворами. Наиболее эффективны растворы “Трисоль” и “Квартасоль”. Когда же это не удается осуществить коррекция метаболического ацидоза проводится с помощью 4 % раствора натрия гидрокарбоната или раствора трисамина.