Эндоскопия желчных протоков

удаление камней из желчных протоков

обращаем ваше внимание, что с помощью внутрипросветной эндоскопии мы удаляем камни из желчных протоков, камни из желчного пузыря удаляются вместе с пузырем в общих хирургических отделениях.

Камни в желчевыводящих протоках печени образовываются при желчнокаменной болезни. Следует понимать, что желчнокаменная болезнь – это хроническая болезнь с нарушением нормального обмена желчных кислот и после удаления желчного пузыря с камнями (по медицинскому – холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита) сама желчнокаменная болезнь останется. Остается и нарушение обмена, которое приводит к образованию новых камней уже в магистральных желчевыводящих путях. Образующиеся камни блокируют нормальный желчеотток – глаза больного (белки глаз раньше всего) и затем кожа больного визуально приобретают желтоватый оттенок – желтеют, болит правый бок, моча темнеет до цвета “черного чая” или “темного пива”, а кал, наоборот, становится светлым (до светло-серого оттенка) – развивается состояние, которое называется у врачей “механическая желтуха”. Механической желтуха называется потому, что затруднение желчеоттока чисто механическое, т.е. имеется механическое препятствие для нормального тока желчи. Механической также называется желтуха, развивающаяся при опухолях желчных протоков или головки поджелудочной железы, когда опухоль сдавливает просвет желчного протока и блокирует нормальный механизм желчеоттока. Состояние опасно для организма и, если не предпринять соответствующих мер, приводит к смерти. Правильный диагноз в целом ряде случаев бывает сложен, так как нужно исключить еще и вирусные гепатиты, также протекающие с желтухой. Поэтому нужны грамотные хирурги и специалист УльтроЗвуковой диагностики выше среднего уровня, чтобы назначить нужные анализы, поставить верный диагноз и выбрать правильную операцию, которая исправит ситуацию, а не навредит больному.

Уже 10-20 лет как ушли в прошлое большие травматичные полостные операции по поводу желчных камней. На смену им пришла малотравматичная (по медицинскому – малоинвазивная) Эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатография (ЭРХПГ): процедура, которая сочетает возможности эндоскопического исследования специальным гибким эндоскопом-дуоденоскопом (наподобие инструмента, которым проводят гастроскопию) и рентгенологического обследования. Удаление камня из желчного протока или удаление камней из желчных протоков производится через рот. ЭРХПГ с удалением желчных камней в ЦКБ, как и в любом государственном мед. учреждении, проводит врач-эндоскопист или хирург, сертифицированный по гибкой эндоскопии. После диагностической части процедуры, когда будет уточнена причина нарушения желчеоттока, опытный врач может выполнить удаление камней из желчных протоков специальными захватывающими камень инструментами прямо через рабочий канал самого дуоденоскопа, подведенного к выходу из желчевыводящих путей в просвет двенадцатиперстной кишки. Иногда для этого расширяют или надрезают собственно место выхода общего желчного протока в кишку – желчный сосочек. Камни в просвет эндоскопического аппарата не влезают, так как обычно гораздо больше его диаметра, и их оставляют в просвете кишки, откуда впоследствии они без затруднений выходят наружу с пищей и каловыми массами.

Риски.

Наиболее частыми осложнениями при проведении ЭРХПГ с оперативной (лечебной) целью являются кровотечения и развитие воспаления поджелудочной железы, которые развиваются с частотой 3-10% и 3-15% соответственно (по данным различных авторов и статистик с крупными выборками, т.е. от 1000 пациентов и более). Перфорация стенки двенадцатиперстной кишки и прочие осложнения наблюдаются в опытных руках не чаще, чем в 1-2% всех случаев. Следует отметить ничтожную частоту развития аллергической реакции на контрастное вещество, используемое во время ЭРХПГ. В нашей клинике за последние 5 лет мы не наблюдали ни одной подобной реакции, но описания случаев в медицинской литературе приводятся. Летальность при оперативной ЭРХПГ, проведенной опытным специалистом, не превышает 1%.

Альтернативные методы лечения.

ЭРХПГ является на сегодняшний день «золотым» стандартом в лечении камней желчевыводящих протоков. Хирургические операции, как открытые, так и лапароскопические по удалению камней из желчных протоков сопровождаются высокой частотой осложнений и летальностью, достигающей 25% у пожилых больных. Чрескожные манипуляции по удалению камней приводят к оставлению камней или их осколков в желчевыводящих протоках и, как следствие, к рецидиву механической желтухи.

Вопрос: При УЗИ нашли камень в общем желчном протоке, проток не расширен, камень маленький – не более 5мм. Стоит ли делать ЭРХПГ и удалять его или можно подождать?

Ответ: Если камни в желчных протоках выявлены при УЗИ случайно и пока еще не вызвали механическую желтуху, удаление их стоит провести и сделать это нужно неотложно. Именно мелкие камни часто бываю наиболее опасны, т.к. вклинившись на выходе из желчных протоков могут вызвать тяжелые осложнения, вплоть до смертельных.

Вопрос: в желчном пузыре несколько лет находят при УЗИ мелкие камни. Начались боли в правом подреберье. При УЗИ и МРТ нашли камень в пузырном протоке. Можно удалить его через эндоскоп без большой операции?

Ответ: “общий желчный проток” и “пузырный проток” – это разные вещи. Эндоскопическое внутрипросветное удаление камня возможно из общего желчного протока. В описанной ситуации необходимо удалить желчный пузырь с мелкими камнями лапароскопически, одновременно может быть удален и камень из пузырного протока. Если его не удастся захватить на операции и он проскочит в общий желчный проток, тогда он уже может быть легко удален эндоскопически при ЭРХПГ (либо прямо во время операции, либо через 1-2 суток после нее вторым этапом).

Если остались вопросы, то получить уточнение Вы можете по телефонам:

Eвропейский медицинский центр (ЕMC) — 8 (495) 933-66-55 доб. 45-05 и 42-41.

Центральная клиническая больница (ЦКБ) — 8 (495) 530-03-96 в рабочее время с 09.00 до 17.00 и по рабочим дням.

При коммерческой оплате стоимость лечения зависит от тяжести и сложности случая, средняя итоговая цена складывается из стоимости самой операции (например, ЭРХПГ с удалением камня из желчного протока – 50 тыс.руб.), стоимости довольно дорогостоящих одноразовых импортных (преимущественно японских или американских) расходных материалов (от 16 до 76 тыс. руб., расчет проведен уже с учетом подорожания расходных материалов) и количества суток проведенных в стационаре.

Если Вы хотите пройти лечение у нас по страховке – подробности, пожалуйста, уточняйте у Вашего врача-куратора.

Для определения оптимальной тактики необходима предварительная консультация, записаться на которую можно по телефону 8 (499) 397-81-37

Наши преимущества:

* Опытные врачи, проводящие эндоскопические манипуляции и операции ежедневно. Благодаря своему опыту и прекрасному оснащению операционных мы избегаем осложнений, а, если они все-таки случаются, мы знаем как с ними справляться без вреда для здоровья больного. Поэтому вы не встретите на независимых сайтах плохих отзывов о нашей работе. Врачи, проводящие манипуляции на желчных протоках прошли стажировку в одной из лучших клиник Японии (Ariake Cancer center, Cancer Institute Hospital of JFCR, Tokyo).

* Доброжелательный и вежливый сестринский персонал, подготовленный и работающий ежедневно с пациентами уровня VIP.

* Лучшее оборудование. Мы работаем на эндоскопическом оборудовании высшего (экспертного) класса от признанного лидера в производстве медицинской видеотехники – компании Олимпус (Япония) с возможностью цифрового увеличения и осмотра в узком спектре света, позволяющими увидеть ранний рак площадью от 1мм (не опечатка – миллиметра!).

* Отсутствие скрытых накруток, как, например, в ряде мед.центров или некоторых гос.клиниках с ушлыми “современными менеджерами”, где после исследования вам объявят, что вы должны еще 200-300 тыс. руб. за использованные “расходные материалы”. У нас цена эндоскопического инструмента или расходного материала, как правило, известна и понятна еще до начала манипуляции. Все ценовые вопросы мы обсуждаем с вами до начала манипуляций.

* Прекрасное питание и комфортное размещение. Немаловажные вещи, если в больнице придется задержаться на несколько дней. Питание – это позитивный “пунктик” ЦКБ еще с советских времен. ЦКБ славится своим вкусным и разнообразным меню. Белье на кроватях цветное, а не “белое больничное” – еще одна возможность не чувствовать себя больным. Вы можете выбрать размещение от 3-х до одноместной палаты, по вашему желанию доступен двух-комнатный “люкс”.

* Двойной контроль. Качество лечения больных и качество соблюдения санитарно-эпидемиологического режима постоянно контролируются. Причем в частных мед.центрах санэпидстанции контролируют не только стерильность – соблюдение стандартов и качество собственно лечения в частных мед.центрах строго контролируется страховыми компаниями! А в случае ЦКБ этот контроль двойной. Во-первых, ЦКБ – медицинская государственная структура – уровень оказываемой нами мед.помощи и соответствие проводимого лечения установленным стандартам контролируют гос.органы и проверяющие из страховых (ОМС) компаний, как в остальных государственных больницах. Но больница еще входит в структуру Управ.делами Президента. Поэтому деятельность контролируют еще и проверяющие органы Управления. В итоге – двойной контроль уровня проводимого нами лечения. Двойной контроль эпидемиологической безопасности, т.е. стерильности аппаратуры и инструментов, при этом контролирующие сан.эпид.станции (их также две – государственная и управленческая) проводят проверки и посевы на стерильность независимо друг от друга.

информация на этой странице является оригинальным авторским продуктом,

несанкционированное копирование и размещение приведет к санкциям со стороны поисковых систем.

Эндоскопические методы диагностики желчных путей

Эндоскопические методы исследования, позволяющие непосредственно осматривать желчные пути, занимают сравнительно скромное место. Основные причины — трудность доступа к желчным путям, дороговизна эндоскопической аппаратуры, технические сложности выполнения процедуры. Однако современные эндоскопы уже позволяют проводить осмотр не только желчных путей, но и желчного пузыря, получать желчь и биопсийный материал из этих органов. В связи с тем что билиарная патология редко протекает изолированно и часто связана с другими заболеваниями органов пищеварения, рутинные эндоскопические исследования также сохраняют свое значение.

В настоящее время международными обществами эндоскопистов (Комитет по минимальной стандартной терминологии Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE), Всемирная организация эндоскопии пищеварительной системы (OMED)) проведена стандартизация терминов для эндоскопических протоколов, показаний к различным эндоскопическим исследованиям, а также эндоскопических заключений и диагнозов.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) входит в стандарты диагностики при билиарной патологии. Позволяет оценить состояние слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта и фатерова сосочка (рис. 6.1), патологические рефлюксы (рис. 6.2) и сопутствующие заболевания. Эндоскопическому исследованию должны предшествовать сбор анамнеза и физикальное обследование. Основания (термин рекомендован международными эндоскопическими обществами) к эндоскопическому исследованию включают наличие клинических симптомом и/или диагнозов (табл. 6.1).

Абсолютных противопоказаний к ЭГДС нет, за исключением болезней пищевода, не позволяющих провести эндоскоп в желудок, а также в связи с большим риском перфорации пищевода. Частым противопоказанием к исследованию является невозможность получить осознанное согласие пациента, нестабильная гемодинамика.

При необходимости ЭГДС дополняется биопсией слизистой оболочки, хромоэндоскопией, компьютерной внутрижелудочной рН-метрией и другими методами. Несомненным достоинством метода является возможность записывать эндоскопическую картину на различные носители или хранить ее в памяти компьютера.

Диагностическая ЭГДС, как правило, выполняется с помощью гибких эндоскопов с торцевой оптикой. ЭГДС — относительно безопасное исследование. Частота осложнений составляет примерно 1 на 1000 исследований, а летальность — 1 на 10000. Эти показатели выше при экстренной эндоскопии, а также у пожилых и тяжелобольных. Основные причины летального исхода — осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, перфорация эндоскопом и кровотечения. В ряде ситуаций капсульная эндоскопия представляет собой адекватную альтернативу традиционной ЭГДС.

Методика проведения ЭГДС описывается в специальных руководствах. В настоящее время все чаще в целях диагностики билиарной патологии стала применяться эндоназальная ЭГДС, которая легче переносится пациентами, в том числе и находящимися в тяжелом состоянии.

В протоколах ЭГДС следует применять стандартизованные термины и названия анатомических отделов, используемые для топографического описания результатов эндоскопического исследования, которые рекомендованы международными эндоскопическими обществами, и в соответствии с этим оформлять эндоскопическое заключение и диагнозы.

Колоноскония позволяет осмотреть слизистую оболочку толстой кишки, при необходимости выполнить прицельную биопсию. Основные показания к исследованию изложены в табл. 6.2.

Для подготовки к исследованию назначают обычные слабительные средства и очистительные клизмы. В последние годы для подготовки к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию применяют хорошо зарекомендовавший себя в клинической практике фортранс. Дозу препарата устанавливают из расчета 1 л приготовленного раствора на 15-20 кг массы тела.

Колоноскопия, выполненная квалифицированным специалистом, является безопасным диагностическим и терапевтическим методом исследования всех отделов толстой кишки. Основные осложнения колоноскопии — кровотечение и перфорация наблюдаются в 0,5-1,3% случаев, летальность составляет 0,02%.

Осмотр начинают с анальной области, что позволяет выявить свищи, стриктуры, трещины, выпавшие геморроидальные узлы. Обязательно проводят предварительное пальцевое исследование прямой кишки. При портальной гипертензии в прямой кишке отмечаются венозные коллатерали между системой воротной и нижней полой вены, которые могут быть источником геморроидального кровотечения.

Следует учитывать тот факт, что. например, первичный склерозирующий холангит часто сочетается с неспецифическим язвенным колитом. Подобное сочетание увеличивает риск колоректального рака, что необходимо учитывать при колоноскопии. По последним данным, холецистэктомия также увеличивает риск рака кишечника.

При описании протоколов колоноскопии следует применять стандартизованные термины и названия анатомических отделов, используемые для топографического описания данных эндоскопического исследования, которые рекомендованы международными эндоскопическими обществами, и в соответствии с этим оформлять эндоскопические заключения и диагнозы.

Лапароскопия обычно проводится после того, когда другие методы диагностики оказались мало информативными. С помощью лапароскопии можно визуально оценить состояние печени, желчного пузыря, селезенки, серозной поверхности, наличие и характер жидкости в брюшной полости, выполнить прицельную биопсию печени, удалить асцитическую жидкость, а также осуществить ряд оперативных вмешательств (холецистэктомия, рассечение спаек и другие) (рис. 6.3). В России лапароскопия в клинике внутренних болезней при заболеваниях печени стала широко применяться после выхода в свет монографии профессора А.С. Логинова в 1964 г.

Внедрение в широкую практику лапароскопической холецистэктомии позволило расширить представление о частоте патологических изменений в печени при желчнокаменной болезни. Лапароскопическая диагностика хронического гепатита на фоне хронического калькулезного холецистита основывается на изменении формы, рельефа поверхности, цвета и консистенции печени. Изучение макроскопической картины желчного пузыря и данные биопсии печени позволяют повысить качество диагностики и определить наиболее оптимальный способ лечения холецистита в сочетании с гепатитом.

Эндоскопические признаки хронического гепатита, такие как изменение размера печени, расположение ее круглой связки, неравномерность рельефа и уплотнение паренхимы, изменение цвета печени вследствие длительного хронического воспаления различной этиологии определяют показания к ее биопсии у больных, которым проводится лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Анализ макроскопических изменений печени и удаленного во время ЛХЭ желчного пузыря, а также результаты биопсии печени дополняют предполагаемый диагноз хронического гепатита. При этом совпадение лапароскопического диагноза хронического гепатита и холецистита с морфологическими данными составляет 97,2%.

Однако при лапароскопии не всегда удается пронесли качественную ревизию органов брюшной полости и дать оценку состояния желчных протоков и очаговых образований печени. В этих случаях используют дополнительные методы инструментальной диагностики. Так, например, интраоперационная сонография позволяет дополнительно определить различные анатомические варианты взаимоотношения органов и тканей, особенно при наличии спаек, рубцово-воспалительных и инфильтративных процессов, аномалиях желчных путей, дифференцировать доброкачественные и злокачественные изменения лимфоузлов и другую патологию. Метод особенно ценен при ЛХЭ, его применение способствует предотвращению травм желчных протоков и крупных сосудов. К сожалению, полное или частичное пересечение общего желчного протока является наиболее частым и не имеющим тенденции к снижению осложнением при ЛХЭ, коррекция которого требует повторных реконструктивных операций на желчных протоках, трудоемких и не всегда эффективных. При необходимости кроме интраоперационной ультрасонографии применяют интраоперационную холангиоскопию или холангиографию, реже другие методы, например холангиоманометрию.

Выполняется с помощью дочернего эндоскопа, вводимого в биопсийный канат дуоденоскопа. Осматривают внепеченочные желчные пути, при необходимости проводят биопсию и манипуляции иа желчных путях. Исследование проводится под местной анестезией, при планируемом оперативном вмешательстве — под общей анестезией. Показания — недостаточная информативность других методов диагностики, в первую очередь для подтверждения или исключения злокачественного поражения стенки желчных протоков.

Роль эндоскопической ультрасонографии в диагностике болезней желчного пузыря

4 минут на чтение

Эндосонография – современный способ диагностики заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Процедура считается безопасной, высокоинформативной, крайне редко приводит к осложнениям. Однако, как любая диагностическая инструментальная манипуляция, эндоУЗИ показано далеко не всем.

Содержание

Что такое

Ультрасонография желчного пузыря сочетает в себе УЗИ органа и эндоскопическое исследование. Процедура заключается в подведении ультразвукового датчика к нужному органу с помощью трубки. Благодаря этому врач получает высокоточную информацию.

Эндосонография позволяет обнаружить мелкие новообразования в желчном пузыре диаметром от 1 мм, злокачественные формирования, вследствие чего можно начать своевременную терапию, предотвратить осложнения.

ЭндоУЗИ – безопасная процедура, которая должна выполняться только опытным специалистом, так как крайне редко, но случаются серьезные последствия.

Показания

При проблемах с желчным пузырем больной страдает от горечи во рту, болевого синдрома в правом подреберье, нарушения пищеварения, диареи. Все эти клинические проявления служат показанием к выполнению эндоскопической ультрасонографии.

Кроме того, эндосонография назначается при наличии подозрений на опухолевидные дефекты доброкачественной или злокачественной природы, незначительных камнях в протоках. Чаще всего процедура выполняется уже после установки диагноза, чтобы уточнить информацию.

Противопоказания

Несмотря на относительную безопасность, эндоУЗИ обладает противопоказаниями. Основным запретом на проведение манипуляции считается сужение пищевода при стенозе, так как при нарушении проходимости пищеварительной трубки нельзя ввести эндоскоп с ультразвуковым аппаратом.

По теме

В чем разница между гистологией и цитологией

• Ольга Владимировна Хазова
• 4 декабря 2019 г.

Еще не следует применять эндосонографию в следующих ситуациях:

• При декомпенсированных патологиях дыхательной, сердечно-сосудистой системы.
• При обострении хронических инфекционных заболеваний.
• Если пациент в тяжелом состоянии.
• При нестабильности шейных позвонков.

Кроме того, ультрасонографию лучше заменить другим диагностическим методом при остром парапроктите, дивертикулах пищевода, существенной деформации луковицы ДПК, плохой свертываемости крови. Если до этого выполнялась операция на пищеварительной трубке, то об этом следует сказать специалисту.

Подготовка

Перед эндосонографией важно пройти правильную подготовку. Для начала врач должен осмотреть больного, изучить жалобы, анамнез патологии, а пациент – сдать все необходимые анализы крови, мочи, сообщить об аллергических реакциях на определенные медикаменты.

За 10 часов до манипуляции нельзя есть, пить. Если эндоскоп будет вводиться через толстый кишечник, то этот запрет увеличивается до одних суток.

Кроме того, в этом случае еще нужно будет прочистить орган клизмой или лекарственными средствами. Непосредственно перед исследованием нельзя курить, так как никотин повышает выделение слюны, что способно ухудшить результативность ультрасонографии.

Как делают

Эндосонография напоминает ФГДС. Пациент ложится на левый бок, сгибает ноги в коленях, после чего эндоскоп вводится через ротовую полость в пищевод. Благодаря ультразвуковому датчику врач изучает состояние легких, лимфатических узлов, стенок желудка, поджелудочной железы.

Когда трубка проходит через ДПК, оцениваются желчевыводящие пути, желчный пузырь, в котором нередко обнаруживаются доброкачественные полипы, камни. Манипуляция проводится с седацией, если необходима биопсия или эндоскоп вводится через толстый кишечник.

Продолжительность процесса колеблется от 20 минут до нескольких часов. Это зависит от цели диагностики, необходимости взятия биологического материала или оперативного вмешательства.

Какие болезни показывает

Эндосонография назначается для дифференциальной диагностики полипов в желчном пузыре, аденомиоза, конкрементов, билиарного сладжа, воспалительных процессов на стенках органа, камней в желчевыводящих протоках.

Особенно важно изучение состояния панкреатического, желчного протоков, которые часто подвергаются доброкачественным или злокачественным формированиям, но плохо видны во время выполнения обычного ультразвукового исследования.

Если обследуются другие отделы желудочно-кишечного тракта, то ультрасонография с применением эндоскопа позволяет обнаружить раковые опухоли в пищеводе, желудке, поджелудочной железе, толстом кишечнике, подслизистые дефекты, панкреатит, различные кисты.

Проведение эндоУЗИ позволяет выявить патологию на ранней стадии, благодаря чему удается избежать серьезных осложнений.

Расшифровка

После манипуляции выполняют расшифровку полученных результатов. В первую очередь оцениваются размеры желчного пузыря. Увеличение органа свидетельствует о наличии новообразований, нарушении проходимости желчевыводящих протоков, а уменьшение – об атрофии органа.

По теме

BRAF-мутация

• Ольга Владимировна Хазова
• 17 октября 2019 г.

Далее нужно оценить форму, так как иногда пузырь развивается с врожденной аномалией, вследствие чего ухудшается его функциональность.

Важно обследовать контуры, состояние путей, обнаружить или исключить камни в протоках. Неоднородная структура органа часто свидетельствует о хроническом холецистите.

Как часто можно делать

Периодичность выполнения манипуляции зависит от характера обнаруженного заболевания. Если патология протекает без осложнений, то эндоУЗИ необходимо проводить раз в год.

При диагностировании серьезной болезни эндосонография назначается сразу после лечебного курса для оценки результата терапии. Так как заболевания желчного пузыря и других органов пищеварения склонны к сезонным обострениям, то проходить процедуру можно от 2 до 4 раз в год.

Есть ли осложнения

Если отсутствуют противопоказания, а ультрасонография с эндоскопом проведена правильно, то последствия развиваются крайне редко. Несмотря на это, исследование способно повредить слизистую оболочку пищевода, желудка, вследствие чего развиваются кровотечения.

В тяжелых ситуациях возникает прободение исследуемого органа с последующим появлением перитонита или медиастинита. Иногда у пациента появляется аллергическая реакция на лекарственный препарат, использующийся для медикаментозного сна, в виде покраснения, отечности, анафилактического шока.

Кроме того, эндоУЗИ способно привести к аритмии, инфекционному поражению желчевыводящих протоков, легких. В нормальных условиях такие осложнения отсутствуют, а после процедуры возникают незначительные неприятные ощущения вместе с сонливостью, которые быстро проходят.

Плюсы и минусы

Ультразвуковая эндоскопия – высокоинформативный метод, позволяющий визуализировать мелкие новообразования размером от 1 мм. Такие незначительные объекты невозможно обнаружить с помощью обычного УЗИ.

С помощью эндоскопа ультразвуковой датчик подносится прямо к обследуемому участку, что значительно улучшает эффективность диагностики. Ультрасонография хорошо справляется с изучением лимфатических узлов. Во время процесса есть возможность взять биологический материал для гистологического обследования, провести некоторые лечебные мероприятия.

Однако эндосонографию нельзя назвать приятной процедурой. Более того, данный метод иногда приводит к серьезным осложнениям, а перед диагностикой нужно пройти правильную подготовку.

Эндоскопическая ультрасонография желчного пузыря – высокоточный способ исследования, который позволяет обнаружить различные дефекты и заболевания органа. Однако манипуляция должна проводиться лишь опытным специалистом, иначе могут возникнуть опасные последствия.

Эндоскопия желчных протоков

• Компании
  • Takeda. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Olympus. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Boston Scientific. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Pentax. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Fujifilm & R-Farm. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Erbe. О компании, буклеты, каталоги, контакты
  • Еще каталоги
• Мероприятия
  • Предстоящие мероприятия
  • Прошедшие мероприятия
  • Фотоотчеты
• Информация
  • С чего начать
  • Новости
  • Последние публикации
  • Приказы
  • Клинические рекомендации
  • Клинические случаи
  • Статьи
  • Видео
  • Вопрос-ответ
  • Опросы
  • Все для работы
  • Вакансии и работадатели
• Обучение
  • Классификации
  • Азбука Эндоскописту
  • Академия EndoExpert.ru
  • Глоссарий
  • Тесты, клинические задачи
  • Вебинары
  • НМО, Аккредитация
  • Проект StandUp
  • Проект EndoEnglish
  • Проект Liversurgery.ru
• Дайджест
  • О Дайджесте EndoExpert.ru
  • Новый номер
  • Подписка на Журнал EndoExpert.ru
  • Архив журнала
• QuaCol
  • О проекте
  • Образовательные модули
  • Брошюра с материалами
  • Видеозаписи лекций
  • МОВИПРЕП
• Разделы
• Пациентy
  • О Эндоскопии
  • О Гастроэнтерологии
  • Подготовка к колоноскопии
  • Подготовка к гастроскопии
  • Подготовка к исследованию
  • Полезные статьи
  • Найти врача
  • Записаться на операцию
  • Анализы перед операцией
  • Задать вопрос
  • Записаться на прием

Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Случайный выбор

Обратная связь
Напишите нам

Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Авторы:	Gianpiero Manes 1 Gregorios Paspatis 2 Lars Aabakken 2019г.
Об авторах:	1. Azienda Ospedaliera “Guido Salvini”, Garbagnate Milanese · Department of Gastroenterology and Endoscopy 2. General Hospital of Heraklion Venizeleio and Pananio

Аннотация:

Эндоскопическое лечение камней общего желчного протока: руководство Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) и обновление руководства Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) 2019

Основные рекомендации
ESGE рекомендует предлагать удаление камней всем пациентам с общими камнями желчных протоков, симптоматическими или нет, которые достаточно приспособлены, чтобы переносить вмешательство.
Сильная рекомендация, доказательства низкого качества.

ESGE рекомендует тесты функции печени и УЗИ брюшной полости в качестве начальных диагностических шагов при подозрении на камни общего желчного протока. Сочетание этих тестов определяет вероятность наличия общих камней желчных протоков.
Сильная рекомендация, умеренное качество доказательств.

ESGE рекомендует проводить эндоскопическую ультрасонографию или магнитно-резонансную холангиопанкреатографию для диагностики камней общего желчного протока у пациентов с постоянным клиническим подозрением, но недостаточными данными о камнях на УЗИ брюшной полости.
Сильная рекомендация, умеренное качество доказательств.

ESGE рекомендует следующие сроки для желчного дренажа, предпочтительно эндоскопического, у пациентов с острым холангитом, классифицированные в соответствии с пересмотром Токийских руководящих принципов 2018 года:
– тяжелые, как можно скорее и в течение 12 часов для пациентов с септическим шоком
– умеренные, в течение 48 – 72 часа
– мягкий, факультативный.
Сильная рекомендация, доказательства низкого качества.

ESGE рекомендует эндоскопическое размещение временного желчного пластикового стента у пациентов с безвозвратными желчными камнями, которые требуют дренирования желчных путей.
Сильная рекомендация, умеренное качество доказательств.

ESGE рекомендует ограниченную сфинктеротомию в сочетании с эндоскопической папиллярной дилатацией большого баллона в качестве первой линии для удаления сложных камней общего желчного протока.
Сильная рекомендация, высокое качество доказательств.

ESGE рекомендует использовать внутрипросветную литотрипсию с помощью холангиоскопии (электрогидравлическую или лазерную) в качестве эффективного и безопасного лечения сложных камней желчных протоков.
Сильная рекомендация, умеренное качество доказательств.

ESGE рекомендует проводить лапароскопическую холецистэктомию в течение 2 недель после ERCP для пациентов, лечившихся от холедохолитиаза, чтобы снизить уровень конверсии и риск рецидивов желчных протоков.
Сильная рекомендация, умеренное качество доказательств.

Эндоскопическое лечение камней общего желчного протока: руководство как проводится Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE)

Enter the password to open this PDF file:

Главное в публикации:

• Четко указаны алгоритмы и тактика при холедохолитиазе на современном уровне
• Дана рекомендация разрешать холедохолитиаз тотально всем

Вывод:

DOI: 10.1055/a-0862-0346 Endoscopy 2019; 51(05): 472-491 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart· New York

Закупорка желчных протоков

Закупорка желчных протоков – механическое препятствие на пути продвижения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Развивается на фоне желчнокаменной болезни, опухолевых и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, стриктур и рубцов общего желчного протока. Симптомами патологии являются боли в правом подреберье, желтуха, ахоличный кал и темная моча, значительное повышение уровня билирубина в крови. Диагноз ставится на основании исследований биохимических проб крови, РХПГ, УЗИ, МРТ и КТ органов брюшной полости. Лечение обычно хирургическое – возможно проведение эндоскопического, лапароскопического либо расширенного оперативного вмешательства.

Общие сведения

Закупорка желчных протоков – опасное осложнение различных заболеваний пищеварительной системы, которое приводит к развитию механической желтухи. Наиболее частой причиной закупорки желчных протоков является желчнокаменная болезнь, поражающая до 20% людей. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии, женщины страдают ЖКБ в три раза чаще, чем мужчины.

Затруднение оттока желчи из печени и желчного пузыря сопровождается постепенным развитием клинической картины подпеченочной (механической) желтухи. Острая закупорка желчных путей может развиться сразу после приступа желчной колики, однако этому практически всегда предшествуют симптомы воспаления желчных путей. Несвоевременное оказание помощи пациенту с закупоркой желчных протоков может привести к развитию печеночной недостаточности и даже смерти больного.

Причины

Вызвать обструкцию желчных путей может как их закупорка изнутри, так и сдавление извне. Механическое препятствие оттоку желчи может быть полным или частичным, от степени обструкции зависит яркость клинических проявлений. Существует ряд заболеваний, которые могут способствовать нарушению прохождения желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Закупорка протоков возможна при наличии у пациента: конкрементов и кист желчных путей; холангита или холецистита; рубцов и стриктур протоков.

Патологическое состояние может возникать на фоне опухолей поджелудочной железы, гепатобилиарной системы; панкреатита, гепатита и цирроза печени; увеличения лимфатических узлов ворот печени; паразитарных инвазий; травм и оперативных вмешательств на желчных путях. Факторами риска являются ожирение или, наоборот, быстрая потеря веса; травмы правой половины брюшной полости; недавние оперативные вмешательства на желчных путях; инфекции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на фоне значительного ослабления иммунитета.

Патогенез

Патогенез закупорки желчных протоков многокомпонентный, началом обычно служит воспалительный процесс в желчных путях. Воспаление приводит к утолщению слизистой, сужению просвета протоков. Если в этот момент в протоки попадает конкремент, он не может самостоятельно покинуть холедох и вызывает полное или частичное перекрытие его просвета. Желчь начинает скапливаться в желчных путях, вызывая их расширение. Из печени желчь может сначала попадать в желчный пузырь, значительно растягивая его и вызывая обострение симптомов холецистита.

Если в желчном пузыре есть конкременты, они могут попадать в пузырный проток и перекрывать его просвет. При отсутствии оттока желчи по пузырному протоку может развиться эмпиема или водянка желчного пузыря. Неблагоприятным прогностическим признаком при закупорке желчных путей является секреция слизистой холедоха беловатой слизи (белой желчи) – это говорит о начале необратимых изменений в желчных протоках. Задержка желчи во внутрипеченочных протоках приводит к деструкции гепатоцитов, попаданию желчных кислот и билирубина в кровоток.

В кровь попадает активный прямой билирубин, не связанный с белками крови, из-за чего он вызывает значительное повреждение клеток и тканей организма. Желчные кислоты, содержащиеся в желчи, облегчают всасывание и обмен жиров в организме. Если желчь не попадает в кишечник, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Из-за этого у пациента развивается гипопротромбинемия, нарушение свертываемости крови, другие симптомы гиповитаминоза. Дальнейший застой желчи во внутрипеченочных путях приводит к значительному повреждению паренхимы печени, развитию печеночной недостаточности.

Симптомы

Симптомы закупорки желчных протоков обычно появляются постепенно, острое начало встречается достаточно редко. Обычно развитию клиники желчной обструкции предшествует инфекция желчевыводящих путей. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, потерю веса, схваткообразные боли в правом подреберье. Кожа приобретает желтушный оттенок, больного беспокоит зуд кожных покровов. Отсутствие желчных кислот в кишечнике приводит к обесцвечиванию кала, а повышенное выведение прямого билирубина почками – к появлению мочи темного цвета. При частичной закупорке возможно чередование обесцвеченных порций кала с окрашенными.

Осложнения

На фоне деструкции гепатоцитов нарушаются все функции печени, развивается острая печеночная недостаточность. В первую очередь страдает дезинтоксикационная деятельность печени, что проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, постепенным нарушением функционирования других органов и систем (легких, сердца, почек, головного мозга). Если пациенту не будет оказана помощь до наступления этого этапа заболевания, прогноз крайне неблагоприятный. При отсутствии своевременного хирургического лечения патологии у больного может развиться сепсис, билирубиновая энцефалопатия, цирроз печени.

Диагностика

Начальные проявления закупорки желчных протоков напоминают симптомы холецистита или желчной колики, с которыми пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии. Предварительная диагностика осуществляется с помощью такого простого и безопасного метода, как ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей. Если будут обнаружены конкременты желчных путей, расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков, для уточнения диагноза может потребоваться проведение МР-панкреатохолангиографии, КТ желчевыводящих путей.

Для уточнения причины механической желтухи, расположения конкремента, степени закупорки желчных путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Они позволяют обнаружить нарушение динамики желчи, ее оттока из печени и желчного пузыря. Наиболее информативным методом диагностики является ретроградная холангиопанкреатография. Данная методика включает в себя одновременное эндоскопическое и рентгенологическое исследование желчевыводящих путей. При обнаружении камней в просвете протока во время проведения этой процедуры может быть произведена экстракция конкрементов из холедоха. При наличии опухоли, сдавливающей желчный проток, берется биопсия.

В биохимических пробах печени отмечается повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы и липазы крови. Протромбиновое время удлиняется. В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов. В копрограмме обнаруживается значительное количество жира, желчные кислоты отсутствуют.

Лечение закупорки желчных протоков

Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. После проведения всех обследований, выяснения локализации и степени обструкции, определяется тактика оперативного лечения. Если состояние пациента тяжелое, может потребоваться его перевод в отделение интенсивной терапии для проведения антибактериальной, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

До стабилизации состояния больного проведение расширенной операции может быть опасным, поэтому используют неинвазивные методики облегчения оттока желчи. К ним относят экстракцию конкрементов желчных протоков и назобилиарное дренирование при РПХГ (через зонд, введенный выше места сужения желчных протоков), чрезкожную пункцию желчного пузыря, холецистостомию и холедохостомию. Если состояние пациента не улучшается, может потребоваться более сложное вмешательство: чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков.

После того, как состояние больного нормализуется, рекомендуют использование эндоскопических методик лечения. Во время эндоскопии проводят расширение (эндоскопическое бужирование) желчных путей при их рубцовом стенозе и опухолевых стриктурах, введение в желчные пути специальной пластиковой или сетчатой трубки для сохранения их просвета (эндоскопическое стентирование холедоха). При обтурации конкрементом рубцово-суженного сосочка двенадцатиперстной кишки может потребоваться эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди.

Если удалить конкременты и другие препятствия для оттока желчи эндоскопическим способом не получается, требуется проведение расширенной операции. Во время такого оперативного вмешательства производится вскрытие холедоха (холедохотомия), поэтому в дальнейшем нужно предотвратить просачивание желчи через швы желчного протока в брюшную полость. Для этого производится наружное дренирование желчных путей по Керу (Т-образной трубкой), а после холецистэктомии – наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (поливинилхлоридным катетером, введенным в культю пузырного протока).

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном оказании медицинской помощи благоприятный. Значительно ухудшает течение заболевания и результаты лечения раковая обструкция холедоха. Профилактика заключается в лечении хронических воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы, желчнокаменной болезни. Рекомендовано соблюдение здорового образа жизни, правильное питание с исключением жирной, жареной и экстрактивной пищи.