Механическая желтуха опухоль головки поджелудочной железы

Советы при раке поджелудочной железы

1. Какими характерными первыми симптомами проявляется рак поджелудочной железы?

а) Желтуха без болей (у 40% больных).
б) Боль (в эпигастрии, правом подреберье, спине) с желтухой (40%).
в) Проявления метастазирования (например, гепатомегалия, асцит, узлы в легких) с желтухой или без нее.

2. Почему болезнь так часто обнаруживают на поздней стадии?

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве и является относительно нечувствительным органом, поэтому первые проявления болезни обычно связаны с обструкцией панкреатического или желчного протока или распространением процесса (панкреатит, рак) за пределы поджелудочной железы.

3. После поездки за границу ранее здоровый человек 73 лет стал отмечать зуд, потемнение мочи и желтушность склер. Между какими болезнями следует проводить дифференциальный диагноз?

а) Желчнокаменной болезнью.
б) Раком внепеченочных желчных протоков.
в) Раком поджелудочной железы.
г) Гепатитом.

4. С чего следует начать обследование?

С исследования функции печени и УЗИ. Тесты функции печени показывают степень желтухи и нарушения функции печени. УЗИ позволяет выявить расширение внепеченочных желчных протоков и камни в желчном пузыре или общем желчном протоке с точностью около 95%, очаговое образование в головке поджелудочной железы с точностью 80%.

Отсутствие расширения желчных протоков в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы говорит о внутрипеченочном холестазе, возможно, вследствие гепатита.

а – Кахексия и желтуха у пациента с раком поджелудочной железы.
б,в – Рак поджелудочной железы с билиарной обструкцией б). Более каудальный срез (компьютерная томография) позволяет увидеть увеличенную головку поджелудочной железы с неровной зоной опухоли низкого усиления.
Главный панкреатический проток расширен. Опухоль распространяется в жировую клетчатку кпереди от головки поджелудочной железы.
Инвазии в верхнюю брыжеечную артерию или вену не видно (в). Срез краниальный (б) демонстрирует расширение панкреатического протока и атрофию паренхимы тела и хвоста поджелудочной железы.
Общий желчный проток слегка расширен.

5. Что делать, если при УЗИ обнаружено расширение внепеченочных желчных протоков?

Выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) или чреспеченочную холангиографию для определения уровня обструкции общего желчного протока и ее вероятной причины (стриктура, камень, опухоль). Во время этих процедур можно установить внутренний стент в суженный желчный проток, что позволяет улучшить функцию печени перед большой операцией.

При наличии камней следует выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию, способствующую выходу камней, тем самым облегчая будущую операцию.

6. Почему бы не заменить ЭРХПГ на КТ?

ЭРХПГ имеет большую диагностическую ценность. При камне выявляется дефект наполнения протока; постепенное сужение — при стриктуре, а резкий обрыв контрастированного протока — при опухоли. КТ предоставляет информацию другого рода, например, о размере опухоли (если она есть), ее отношении к другим структурам (например, воротной вене) и о наличии или отсутствии метастазов в печени.

7. В данном случае УЗИ, ЭРХПГ и КТ показывают очаговое образование в головке поджелудочной железы с расширением вышележащих внепеченочных желчных протоков. Создается впечатление, что воротная вена не вовлечена в опухоль и нет метастазов в печени. Что дальше?

Если риск операции у больного высок, то следует подумать о чрескожной тонкоигольной аспирационной биопсии, позволяющей подтвердить наличие рака и избежать операции. Если больной в состоянии перенести операцию, то тонкоигольная аспирация не принесет пользы, поскольку отрицательный результат исследования (обычно картина воспаления, которая характерна для окружающей опухоль ткани) не позволяет исключить рак и снять показания к операции.

Кроме того, тонкоигольпая аспирация часто сопровождается кровотечением в поджелудочную железу, что делает ее удаление еще более трудным. В нашем случае больной отправлен в операционную.

8. Мы находимся в операционной, брюшная полость вскрыта, обсуждается, как удалить опухоль. Что такое операция Уиппла (Whipple)?

Данная операция включает в себя удаление желчного пузыря, дистального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и части поджелудочной железы, которая находится правее воротной вены — в сущности, это проксимальная резекция поджелудочной железы. В некоторых центрах удаляют также антральный отдел желудка, с ваготомией или без нее.

9. Что такое дистальная резекция поджелудочной железы? Панкреатэктомия?

При дистальной резекции поджелудочной железы удаляют часть железы, находящуюся левее воротной вены, вместе с селезенкой. Тотальная панкреатэктомия представляет собой сочетание этих операций. В некоторых центрах ее также выполняют с антрумэктомией.

Окружение сосуда опухолью у пациента с раком поджелудочной железы.
Ангиограмма

10. Для чего удалять желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку и часть желудка, если проблема в поджелудочной железе?

Поскольку удаляется фатеров сосочек, то желчный пузырь не будет нормально работать, и в нем образуются камни. Второй и третий отделы двенадцатиперстной кишки имеют общее с поджелудочной железой кровоснабжение, которое нарушается при удалении поджелудочной железы. Для повышения радикальности операции было примято также удалять антральный отдел желудка.

Ваготомию выполняли, чтобы уменьшить вероятность образования язв желудочно-тонкокишечного анастомоза. Однако удаление антрального отдела желудка незначительно повышает радикальность операции; изъязвление гастроэнтероанастомоза можно предотвратить, сформировав его ниже зоны сброса в кишечник желчи и панкреатического секрета.

Таким образом, многие хирурги сейчас при возможности стараются выполнять операцию Уиппла с сохранением привратника/блуждающего нерва; при этом выживаемость не отличается от выживаемости после более радикального вмешательства, а качество жизни относительно выше.

11. Как решить, какую операцию выполнить: операцию Уиппла, дистальную резекцию или панкреатэктомию?

Операцию Уиппла выполняют при подвижных опухолях, ограниченных головкой поджелудочной железы, без признаков метастазов в лимфатические узлы области чревного ствола или корня брыжейки. Дистальная резекция показана при подвижных опухолях хвоста поджелудочной железы без признаков диссеминации. Панкреатэктомию оставляют для случаев, когда рак поражает большую часть железы, также без признаков генерализации.

12. Что делать, если в лимфатических узлах области чревного ствола или корня брыжейки есть метастазы?

Больного нельзя вылечить с помощью операции, поэтому она носит паллиативный характер. При наличии механической желтухи следует сформировать обходной желчеотводящий анастомоз. Некоторые хирурги считают, что надо также выполнить гастроэнтеростомию, поскольку вероятность развития в будущем дуоденальной непроходимости составляет 30%.

13. Есть ли другие признаки неоперабельности, о которых нужно знать?

Большинство опухолей поджелудочной железы расположены рядом с воротной веной, поэтому могут прирастать к ней или врастать в нее. Большинство хирургов считают вовлечение в процесс воротной вены признаком неоперабельности, однако некоторые специалисты, если других признаков неоперабельности нет, удаляют пораженный участок вены с пластикой дефекта трансплантатом.

14. Какова вероятность излечения при этой операции?

Выживаемость в течение 5 лет составляет около 20%. В РФ 5-летняя выживаемость после радикальной операции по поводу рака головки поджелудочной железы менее 5%.

15. Почему же хирурги, несмотря на столь низкую выживаемость, все равно стремятся выполнить операцию Уиппла?

К сожалению, эта операция представляет единственную возможность излечения. Больные с нерезектабельной опухолью живут в среднем 8-12 месяцев, независимо от того, проводится ли им химиотерапия и/или облучение. Пять лет не проживает никто. Таким образом, хотя выживаемость при хирургическом лечении не впечатляет, она все равно значительно выше, чем при любом другом виде лечения.

Что такое механическая желтуха и методы борьбы с ней

Причины

Многие задавались вопросом, о том почему появляется механическая желтуха.

Самыми распространенными причинами этого заболевания у новорожденных и взрослых считают:

1. Раковые опухоли. Патогенез желтухи определяют в следующих случаях:
   • при раке желчного пузыря, его протоков и путей;
   • при раке печени с образованием метастаз;
   • при раке поджелудочной железы;
   • при раке желудка локальной формы.
     При раке какого-либо органа ставиться такой диагноз, как механическая желтуха опухолевого генеза.
2. Образование камней в желчном пузыре. Они способны образовываться как в самом органе, так и в желчных протоках. В результате камни представляют собой мощное препятствие для нормального оттока желчи. Они травмируют стенки выводящих путей, образуя рубцы. Эта причина нехарактерна для новорожденных.
3. Панкреатит. Стать причиной именно механической желтухи может его псевдотуморозная форма, когдапатогенез заболевания кроется в воспалении головки поджелудочной железы и ее сильном увеличении в объеме. Следствием этого является препятствие головки органа нормальному оттоку желчи.
4. Дегенеративные изменения и воспаление большого дуоденального сосочка. Эта патология встречается как увзрослых, так и новорожденных.
5. Врожденные патологии желчных протоков. С такой проблемой специалисты часто сталкиваются у новорожденных.
6. Опухоль Клацкина.
7. Заболевания в области ворот печени.
8. Синдром Миррици.
9. Отек поджелудочной железы.
10. Холангит.
11. Опухоли головки поджелудочной железы. Могут возникать вследствие неправильной работы органа как увзрослых, так и у новорожденных.

Симптомы

Клиника заболевания зависит от патогенеза и причин возникновения желтухи.

Выделяют следующие характерные симптомы:

• Окрашивание кожных покровов, склер и слизистых оболочек в желтый цвет. Этот симптом характерен как для взрослых, так и для новорожденных, он может появляться резко или постепенно. По прошествии определенного времени желтуха снижается и нарастает вновь, а иногда держится долго.
• Кожный зуд. Патогенез его заключается в скапливании в кожных покровах желчных пигментов. Часто этотсимптом нарастает в ночное время суток.
• Повышение температуры тела до фебрильных единиц. Этот симптом говорит о воспалительном процессе, присутствующем в организме. Он может свидетельствовать о дегенеративных изменениях в желчной пузыре и об увеличении головки поджелудочной железы.
• Моча окрашивается в яркий насыщенный цвет, напоминающий пиво. Стул становится гораздо светлее и практически обесцвечивается. Такие признаки характерны для новорожденных детей и взрослых людей.
• Частым сопровождающим симптомом является боль в правом подреберье. Как правило, она характерна для желчнокаменной болезни и представлена резкими спазматическими приступами. В случае когда увеличенаголовка поджелудочной железы боль может носить опоясывающий характер.
• Диспепсические расстройства. Они могут сопровождать желтуху, когда речь идет о панкреатите, увеличенииголовки поджелудочной железы и воспалительных заболеваниях органов пищеварения. Появляется такиесимптомы, как диарея и вздутие живота, но не из-за повышенного газообразования, а из-за скопления жидкости.
• Эмоциональная истощенность, снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
• Уменьшение массы тела на фоне снижения аппетита.
• Симптом Курвуазье. Это значительное увеличение желчного пузыря в размерах.

Диагностика

Диагностика направлена на выявление причины заболевания и включает:

1. Визуальный осмотр, пальпация и перкуссия брюшной стенки у новорожденных и взрослых. Этот методдиагностики проводят с целью определения увеличения печени, поджелудочной железы и ее головки, желчного пузыря. Это один из способов дифференциальной диагностики. При пальпации может быть выявлен симптом Курвуазъе. Он свидетельствует о болезненности и воспаленности желчного пузыря. Применяют методы Ортнера и Мерфи, которые выявляют болезненность печени.
2. Консультации специалистов. В ряде случаев для подтверждения дифференциальной диагностики может понадобиться осмотр новорожденных детей и взрослых людей следующими специалистами:
   • хирург;
   • эндокринолог;
   • уролог;
   • нефрогог.
     После дифференциальной диагностики больной направляется на аппаратные, инструментальные и лабораторные методы исследования.
3. Исследования крови. Механическая желтуха у новорожденных характеризуется повышением в биохимическом анализе крови билирубина и щелочной фосфатазы. Этот же признак характерен для всех возрастных групп.
   Анализ крови является необходимым методом диагностики, так как с помощью него уже можно поставить предварительный диагноз и выбрать направление дальнейшего исследования. Биохимический анализ кровиможет выявить уровень АСТ и АЛТ. В случае патологических изменений в печени эти ферменты будут повышены.
   Общий анализ крови выявляет наличие в организме патологического воспалительного процесса, а также возможные потери крови. Об этом будет свидетельствовать уровень эритроцитов и гемоглобина.
   
   Определение глюкозы в крови может выявить патологические изменения в поджелудочной железе и развитие сахарного диабета. Все анализы крови сдаются строго натощак.
4. Общий анализ мочи. Этот метод диагностики выявляет отрицательную пробу на желчные пигменты.
5. Определение скорости СОЭ крови и развития анемии.
6. Исследования иммунной системы. Этот метод диагностики выявляет антитела в крови, характерные для халангита.
7. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной и грудной полости. Позволяет выявить возможную локализацию воспалительного процесса, опухоли, камней, а также причину закупорки желчных путей. УЗИ может определить размеры головки поджелудочной железы, состояние желчного пузыря и его протоков.
8. Фиброгастродуоденоскопия. Позволяет определить состояние поджелудочной железы, ее головки и дуоденальных сосочков.
9. Холангиография. Это современный метод диагностики, позволяющий с помощью контрастных веществ определить проходимость желчных путей. После такого процедуры высок риск развития осложнения(перитонит).
10. Ультрасонография с помощью эндоскопа. Позволяет прицельно оценить состояние органов брюшной полости и сделать забор необходимого материала для детального микроскопического исследования (биопсия). Это современный метод диагностики, имеющий минимум осложнений.
11. Гистологическое исследование. Выявляет характер опухолевого образования.
12. Компьютерная томография органов брюшной полости. Позволяет детально изучить состояние желчного пузыря, его протоков, поджелудочной железы и ее головки.
13. Дуоденография. Представляет собой рентгенологическое исследование кишечника и поджелудочной железы.
14. Ретроградную холангиопанкреатография. Исследование дополняется использованием эндоскопа и позволяет точно определить локализацию камней, рубцов и опухолей.
15. Ангиография. С помощью нее можно прицельно обследовать сосуды, связанные с печенью.
16. Лапароскопия. Является ценным методом диагностики, который позволяет визуализировать картину брюшной полости и изъять кусочек ткани на биопсию. Особенно это уместно при раке какого-либо органа. Единственный минус — лапароскоп вводится в полость через проколы на передней брюшной стенке. Возможные осложнения заключаются в повреждении сосудов на стенке брюшной полости. Высок риск развития воспалительного процесса.

Лечение

Выбор терапии при механической желтухе зависит от причины ее вызвавшей, от развития и течения заболевания. Как правило, оно проводится несколькими специалистами в стационаре. Лечение основано на дифференциальной диагностике и аппаратных исследованиях организма.

Медикаментозная терапия

Она направлена на снятие острой симптоматики и включает:

• Противовоспалительные средства. Их применение уместно, когда желтуха вызвана нарушениями в работе желчного пузыря, поджелудочной железы, в случае опухоли и отека ее головки и других органах пищеварения. Препараты могут быть прописаны как в таблетированной форме, так и в виде инъекций и капельниц.
• Антибактериальная терапия. Ее применяют в случае обнаружения в организме и крови бактерий, повлекших за собой воспалительные и дегенеративные изменения.
• Противоглистное лечение. Уместно, когда непроходимость желчных путей обусловлена наличием паразитов в организме.
• Ферментная и заместительная терапия. Проводится в случае неправильной работы поджелудочной железы при панкреатите и патологиях головки органа.
• Снятие интоксикации организма. Показано в случае ее имеющихся симптомов. Для этого применяют раствор Гемодез с последующим введением диуретиков. Терапия проводится с целью очищения крови.
• Витаминотерапия.
• С целью восстановления функции печени применяют Эссенциале. Его вводят внутривенно под строгим контролем медицинского персонала.
• Обезболивающие препараты и спазмолитики. Их применяют для купирования болевого синдрома и снятия спазма с гладкой мускулатуры (Но-шпа).
• Детоксикационная терапия. Уместна в случае, когда механическая желтуха вызвана холангитом. Применяется препарат Вибрамицин.
• Антигистаминные препараты. Используют при выраженном кожном зуде.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение показано в большинстве случаев. Оно направлено на устранение причины желтухи и включает:

1. Восстановление проходимости желчных протоков. Здесь идет речь об удалении камней, полипов, кист, головки поджелудочной железы и различных опухолей. При патологиях желчных протоков у новорожденных показана экстренная операция.
2. Уменьшение нагрузки на стенки желчного пузыря и его протоков. Выполняется следующими способами:
   • постановка дренажа в желчный пузырь с целью оттока секреции;
   • дренирование протока желчного пузыря;
   • бужирование желчного протока.
3. Восстановление нормального функционирования желчного пузыря и его протоков. Может осуществляться путем постановки зонда в районе желчевыводящих путей.
4. Когда выявлены патологии дуоденального сосочка проводят папиллосфинктеротомию. Это эндоскопическое хирургическое вмешательство, во время которого его суженую часть рассекают.
5. Литотрипсия с помощью эндоскопа. Проводится с целью измельчения или полного удаления имеющихся камней.
6. Протезирование путей оттока желчи. Такое лечение показано при опухолевых образованиях или рубцовой деформации желчевыводящих путей.
7. Холицистэктомия. Это иссечение всего желчного пузыря совместно с камнями.
8. Когда механическая желтуха вызвана злокачественными новообразованиями, то проводится тотальная резекция пораженного органа вместе с близлежащими лимфоузлами. При раке головки поджелудочной железы производят ее иссечение.
9. Поддерживающая терапия. Применима в крайне тяжелых случаях при не операбельности больного. Ее суть заключается в создании искусственных путей для оттока желчи.
10. Правильное питание. Оно необходимо для того, чтобы снять лишнюю нагрузку с печени. Питание предусматривает употребление углеводов в виде сладкого компота или чая, большого количество жидкости и продуктов богатых растительной клетчаткой. Жирные, жареные и копченые блюда исключаются. Свежие овощи и фрукты можно есть сколько угодно. Питание направлено на химическое и механическое щажение органов пищеварения.

Механическая желтуха не заразна, поэтому нет необходимости изолировать пациента. Прогноз заболевания зависит от причин ее вызвавших.

Механическая желтуха является крайне опасным заболеванием и, зачастую, свидетельствует о серьезном нарушении в работе какого-либо органа или всего организма. При возникновении заболевания необходима срочная консультация специалиста. Зачастую прогноз и исход болезни зависит от своевременности оказанной помощи.

Автор: Петрунина Светлана Сергеевна,
медсестра палаты интенсивной терапии,
специализация-острые отравления, реанимация,
специально для сайта moizhivot.ru

Полезное видео о видах желтух

Рак головки поджелудочной железы

Клиническая картина рака поджелудочной железы в значительной мере определяется локализацией опухоли, в частности, отношением ее к панкреатическому и общему желчному протокам, а также распространенностью рака. Головка поджелудочной железы является наиболее частой локализацией опухоли. Видимо, поэтому при рассмотрении симптоматики рака поджелудочной железы в литературе чаще всего описывают опухоли именно этой локализации и в качестве ведущих симптомов выделяют:

На момент установления диагноза указанные симптомы у подавляющего большинства больных выявляются примерно с одинаковой частотой, но главным поводом для госпитализации почти всегда является механическая желтуха.

Вместе с тем в литературе высказываются и другие точки зрения по поводу частоты механической желтухи у больных раком головки поджелудочной железы. Так, по данным В. А. Кубышкина и В. А. Вишневского (2003), механическая желтуха встречалась у 46% больных раком головки поджелудочной железы. Авторы отмечают, что отсутствие желтухи у больных раком головки поджелудочной железы может наблюдаться при небольших размерах опухоли, при локализации опухоли в крючковидном отростке, а также в тех случаях, когда общий желчный проток не проходит через ткань железы.

При развитии рака головки поджелудочной железы выделяют две стадии:

Дожелтушный период

В дожелтушном периоде распознается редко. Это зависит от того, что начальные симптомы рака головки поджелудочной железы, как, впрочем, и других локализаций опухоли, чаще всего развиваются постепенно и недостаточно привлекают внимание больного. Они настолько нечетки, полиморфны, вариабельны, что этим больным даже при обращении к врачу часто ставят терапевтический диагноз (гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, хронический панкреатит, колит и т. д.) и начинают консервативное лечение.

Длительность клинических проявлений дожелтушного периода при раке головки поджелудочной железы доходит до 3-4 мес и даже более. W. Hess утверждал, что при раке головки поджелудочной железы желтуха как первый симптом определяется лишь у четверти всех больных. По нашим данным, желтуха была относительно ранним симптомом рака головки поджелудочной железы лишь у каждого десятого больного.

Симптомы, встречающиеся в дожелтушном периоде, крайне редко оцениваются правильно и обычно после появления желтухи возникает подозрение об опухолевой ее природе. Во время первого визита к врачу больные чаще всего предъявляют жалобы на незначительные боли или неприятные ощущения в верхних отделах живота (иногда в виде дискомфорта), а также на уменьшение массы тела. Потеря аппетита и другие диспептические симптомы обычно появляются позже.

Желтушная стадия

Среди многочисленных симптомов рака головки поджелудочной железы выделяют группу так называемых больших признаков:

• механическую желтуху,
• потерю более 10% массы тела,
• боли в эпигастральной области и спине,
• реже – наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии.

Среди этих признаков клиническим проявлениям холестаза принадлежит первое место.

При раке головки поджелудочной железы сроки возникновения желтухи прежде всего зависят от анатомической близости опухоли к терминальному отделу общего желчного протока: чем ближе к магистральным желчным ходам расположена опухоль, тем раньше появляется желтуха и тем больше шансов на возможность радикальной операции.

Характерной особенностью желтухи при раке головки поджелудочной железы являлся прогрессирующий ее характер у большинства пациентов. Вместе с тем мы наблюдали трех больных, у которых желтуха самопроизвольно значительно уменьшилась, и содержание общего билирубина в сыворотке крови снизилось с 150-200 до 60 мкмоль/л. Во всех случаях это были нерезектабельные больные и регрессия желтухи была связана с распадом опухоли и реканализацией общего желчного протока, что было подтверждено интраоперационной холангиографией.

Потеря массы тела

Потерю массы тела при раке головки поджелудочной железы отмечали 3/4 пациентов, с такой же частотой встречалось и ухудшение аппетита. Слабость и повышенная утомляемость беспокоила 2/3 больных.

Рвота

Рвота съеденной накануне пищей встречалась у каждого пятого из исследованных нами пациентов. Частота этого симптома не зависела от локализации опухоли и почти во всех случаях являлась признаком нерезектабельности.

У подавляющего большинства больных раком головки поджелудочной железы симптоматика появлялась постепенно. Лишь у 4% больных проявления заболевания развились внезапно с клинической картины острого панкреатита, обусловленной опухолевой обтурацией главного панкреатического протока. Треть этих больных были госпитализированы в хирургический стационар с диагнозом “острый панкреатит”.

Увеличение размеров поджелудочной железы, выявленное при УЗИ, расценивали как признак подтверждения диагноза острого панкреатита. По экстренным показаниям были оперированы три пациента. У двух из них распознали опухоль поджелудочной железы, а у третьего сохранился диагноз “острый деструктивный панкреатит”, что затрудняло диагностику основного заболевания. Впрочем, и у остальных пациентов диагноз рака головки поджелудочной железы был установлен лишь через 3-15 мес.

“Рак головки поджелудочной железы” и другие статьи из раздела Заболевания поджелудочной железы

Оценка статьи:

Загрузка...

Сохранить себе в: